高血压患者的护理业务查房记录.docVIP

护理业务查房记录 查房 时间 2022.7.5 责任 护士 查房者 查房 类别 护理业务查房 参加人员签名 患者 姓名 病案号 护理级别 二级 护理 医疗 诊断 原发性高血压 病情 介绍 患者许四成2月前无明显诱因开始出现间断性头昏，头昏与颈部活动无明显关系，无头疼、发热、恶心、呕吐、心慌、胸闷等。在外院行头颅ct未见异常，血压值偏高168/83mmhg.给予卡托普利口服，扔头晕，入院诊断以“高血压病”收入院。 体格检查：T36.4°C P52次/分R 20次/分，BP168/83mmbg 神志清楚，慢性病容，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，伸舌居中，咽部无充血，颈软，双肺呼吸音清晣，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率52次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无压痛，肝脾肋下未触及，无移动性油音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。指鼻试验阴性，双膝腱反射正常对称，双侧巴彬斯基征阴性。 辅检：DR示心影改变为高心所致。颈椎病。腰椎退行性变。心电图示窦性心动过缓T波改变。 目前诊断：1.原发性高血压；2.颈椎不稳定；3窦性心动过缓；4脂肪肝；5慢性肝炎。给予活血改善循环，控制血压，护胃等治疗。 2022年7月1号血压135/81mmhg 2020年7月3号血压134/79mmhg  护理 问题 1、焦虑：与担心疾病有关。 2、知识缺王：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对血压监测，饮食调节知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 护理 措施 1.用药护理：?遵患者遊医嘱服药，不可随意增加或减量，如果发生低血压，应立即采取措施，并通知医生。?观察药物疗效及不良反应。 2、饮食护理：以低盐低脂为主，进免偏食及高油腻重口食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，进食安全。 3、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，滅少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。 4、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励惠者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。 健康 宣教 1、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。(2）患者入院时接诊护士热情接待惠者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐俱。 2、安全指导：(1）环境舒适安全，室内无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。（2） 在个人活动中必须有人照看，以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。(3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。 3、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪鼓励患者战胜疾病的信心。 4、学会自己测血压，测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松,室内温度适宜. 查房指导意见 检测血压。 饮食生活护理，低盐低脂，适当活动。 保持心情愉悦。 备注 护士长：通过学习，我们更加了解高血压，多指导病人除药物治疗外，还需保持乐观情绪，饮食运动相结合。