冠心病患者的护理业务查房.docVIP

护理业务查房记录 查房 时间 XXXX.XX.XX 责任 护士 XXX 查房者 XXX 查房 类别 护理业务查房 参加人员签名 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 患者 姓名 郭XX 病案号 XXXX 护理级别 二级 护理 医疗 诊断 冠心病 病情 介绍 患者3天前出现心慌、胸闷，活动后加重，伴有气促、头昏、纳差、上腹部账痛，口服速效救心丸，症状无明显缓解。要求住院冶疗，门诊以“冠心病”收入院。病程中无畏寒、发热、咳嗽、夜间憋醒、胸痛、头痛、咳血、吸吐、腹泻等症状。 体格检查：体温36.3°C、 P:107次/分、R:20次/分、 BP:122/77mmhg，慢性病容，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，伸舌居中，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显千湿性罗音。心界不大，心率107次/分，律齐，无杂音， 音正常。脊柱四肢无畸形。双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常。指鼻试验阴性，双膝腱反射正常对称。 辅检：x线提示：颈椎病，心影增大。空腹血糖：6.81mm01/，C反应蛋白：57.21mg/L。血常规、血脂、尿常规、肝肾功能、电解质无明显异常。入院心电图：窦性心律，ST-T改变。 目前诊断： 1.冠心病 心功能2级 2.高血压病 极高危组 3.慢性胃炎 4.2型糖尿病 5.焦虑症 6. 慢性支气管炎 治疗给予扩管、改善循环、抑酸护胃，控制血压、血糖等治疗，根据病情变化调整用药，必要时建议转上级医院进一步检查治疗。 护理 问题 1、心慌。 2、活动无耐力。 3、焦虑不安，与担心预后和经济负担有关。 4、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对血压监测，饮食调节知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 5、潜在并发症;高血压危象、心力衰竭、脑血管意外。 护理 措施 1、密切观察生命征，注意血压、心率变化。安排安静环境，减轻病人的焦虑，不安。协助病人合理安排心活，保持生活规律，保证足够的休息和睡眠。 2、嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。协助病人基本生活。 3、加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人 一起讨论可能面对的问题，在精神上给子真诚的安慰和文持。 介绍疾病的相关知识及治疗和护理方案。指导家属在情感上关 心和支持病人，减轻病人的心理压力。对表现出严重焦虑和物 郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外. 4、避免危险因素，教导病人理解保特良好心态和遵医嘱服 药对于预防冠心病，高血压并发症的重要意义。定期监测血压、心率，发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐，大汗，视物模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即报告医生。遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后的血压以观察疗效，并观察药物副作 用。指导家属参与患者的护理，给患者以情感支特，使患者保持稳定积极的情绪状态。 健康 宣教 1、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。(2）患者入院时接诊护士热情接待惠者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐俱。 2、安全指导：(1）环境舒适安全，室内无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。（2） 在个人活动中必须有人照看，以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。(3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。 3、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪鼓励患者战胜疾病的信心。 4、学会自己测血压，测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松,室内温度适宜. 5.排便指导；养成定时排便的好习惯。 查房指导意见 检测血压。 2.饮食生活护理，清淡低脂，适当活动。多吃含钟、钙丰富而含钠低的食品。增加食物中的膳食纤维含量，保持大便通畅。 保持心情愉悦。避免过度劳累，紧张，用脑过度。 限制盐的摄入量：每日应控制在6g以下。忌烟限酒。 运动指导：适当做力所能及的运动。 心理指导：避免过度劳累、紧张、用脑过度。 出院指导：①注意保暖，遊免受凉。②避免自己独自居住。③合并高血压，糖尿病，需严格控制好血压血糖。并注意监测血压及血糖。④根据医生制定的治疗方案，服用药物。 = 5 \* GB3 ⑤日常生活中，要携带冠心病急救药物，如硝酸甘油，以备急用。⑥定期复查不适随诊。 备注 护士长：冠心病