病历书写规范PPT课件.ppt

第三节 病历价值与意义 病历的价值 真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据 * 第三节 病历价值与意义 病历书写的意义 书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作 是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 是提供医务人员业务水平的重要途径 是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一 * 第四节病历书写原则及基本要求 病历书写原则 客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。 * 第四节病历书写原则及基本要求 病历书写基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的医务人员水肿完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。 * 病历书写基本要求 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 * 病历书写基本要求 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。 8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 * 病历书写基本要求 9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床位、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2……页，病程记录第1、2……页等。 10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 * 病历书写基本要求 11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 * 病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 * 第二章 病历书写要求与格式 第一节 门（急）诊病历要求与格式 第二节 住院病历与入院录书写要求与格式 * 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊病历书写的基本原则与要求 1.门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、民族、婚姻状况、职业，工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。 2.儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 3.急诊患者就诊时应及时记录血压、心率、呼吸、体温、意识状态、抢救措施及抢救经过。抢救经过要写明抢救开始时间，详细的抢救措施和用药、结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。收入观察室的患者应书写观察病历 * 门（急）诊病历要求与格式 4.诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治。 5.法定传染病，应注明疫情报告情况。 6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。 7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。 * 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况） 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断（中医诊断包括疾