意外健康险理赔案例汇编（2015年12月）.pdf

前 言 意外健康险，业内俗称“两险”，兼具人身保险和财产保险 的特征，是寿险公司和财产险公司都可以经营的交叉领域。中 国人保财险自 2003 年重返两险市场以来，近几年业务呈现迅猛 发展态势。特别是 2011 年以来，两险保费增速同比均在 20% 以上，并于 2014 年正式迈入了百亿规模的险种行列。 与业务发展相伴而来的是，两险出险案量迅速增长，不仅 案情呈现多样化，而且人身保险领域涉及的理赔问题专业性强、 内容庞杂，使意外健康险在理赔实务操作中，进一步增加了责 任判定和损失确定的难度。由于其保险原理和规则等方面与我 公司主营的传统财产保险存在区别，公司对两险理赔工作逐渐 投入更多关注。 为了切实提高意外健康险理赔人员的专业素质和技能，总 公司理赔事业部印发了《保险理赔医疗审核手册》和《意外健 康保险理赔答疑手册》，通过明确原理和细化实务的方式，使两 险理赔在条款理解方面有理可循。同时，近年来持续制作两险 FLASH 在线培训课程，利用生动的教学形式展示严谨的理论体 系，使两险理赔在知识构建方面有章可依。为了使意外健康险 理赔知识库体系更趋完善，理赔事业部尝试通过案例分析的方 式将实务操作与条款解读融合，充分发挥理赔案例真实生动、 便于理解、学以致用的优点，力求以真实案例为实际理赔工作 提供参考。在此基础上，由理赔事业部意外健康险处牵头编写   了本案例汇编。 本汇编包括意外健康险理赔案例六十六个，在编排上分为 普通意外险、旅游类意外险和健康险专项三类，在知识点覆盖 方面，涉及保险责任、除外责任、理赔调查、理赔计算、单证 收集、理赔欺诈、保险监管等内容，基本涵盖了意外健康险理 赔工作中的常见情况。对每一真实案例，在案情介绍后，给出 实际理赔处理结果，并结合条款内容进行知识讲解，提供经验 启示，从而帮助各级意外健康险理赔人员，对案件处理知其然 更知其所以然，真正掌握意外健康险的理赔思路和要点。 案例汇编的编写工作得到了公司总裁助理、总核赔师兼理 赔事业部总经理谷伟的高度重视和宝贵指导。总公司理赔事业 部毕欣副总经理和赵宁副总经理悉心审阅，意外健康险理赔管 理处赵晓鹏、黄荫善、卫冰原负责本书的编写和统稿。同时， 本案例汇编的编写还得到了美亚琪咨询公司谢兴华、李燕、练 奎廷和北京分公司张默的大力协助。上述领导和同事辛勤而专 业的工作，使本书近七万字的案例详解得以顺利完成，在此表 示衷心的感谢！ 由于此案例汇编编写时间较紧，编写人员经验和知识有限， 理赔实务情形复杂多样，因此文中难免存在疏漏和错误。我们 衷心欢迎公司读者对案例汇编提出批评和指正！ 本书编写组 二〇一四年九月五日   目 录 第一部分 普通意外健康险 一、保险责任篇 ·············································································· 1 案例一 按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给 付保险金案（EAC ）············································ 1 案例二 有效化解评残标准不一致的保险纠纷案（EDD ） ··············································································· 3 案例三 索赔血管瘤治疗费的学