意外健康保险理赔实务（2021年修订）.docVIP

意外健康保险理赔实务 中国人民财产保险股份有限公司 意外健康保险理赔实务 (2021年修订) 第一部分 一般赔案处理 第一章 接受报案和调度 一、报案 （一）95518专线员接报案 客户或相关人员可通过95518客户服务专线电话（以下简称“95518”）进行报案。承保公司柜台或销售人员接报案后，应书面记录报案信息后，迅速转报95518。 1.询问投保信息 主要询问：保险单号、被保险人身份信息、承保分公司。 2.询问案情 主要询问： 报案人情况--报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等； 保险情况--保单号码、险种名称、被保险人姓名等； 出险情况--出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、床位等信息； 对于案情简单、损失较小的医疗费和津贴类案件，可引导使用微信公众号进行在线理赔系统处理； 对于群死群伤的案件，应询问并记录死亡人数及受伤人数； 对于境外出险的旅行险类案件，接报案时应询问是否需要实施医疗转院、遗体送返、医疗费用担保等救援行为； 对于案情重大并实时报案的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并及时调度理赔人员进行现场查勘； 对于报案人无法提供投保信息的，应按照无保单报案进行报案登记，并在信息完备后，及时在报案页面进行无保单转有保单报案操作； 按95518报案页面录入报案要素，明确处理方式。同时将报案信息传送至非车险理赔业务系统； 对于“人人安康”等高额补充医疗保险案件，如被保险人在保险期限内多次治疗和索赔的，可分别进行报案处理。 (二)线上报案 客户或相关人员通过企业微信公众号、中国人保APP进行报案。根据线上操作界面提示，完成报案相关操作。 二、调度 95518专线员按照报案保单的归属地，及时将报案信息通过系统调度至承保机构的理赔人员。 三、重大案件应急措施 重大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注的案件，包括共同灾难案件、高额案件。 共同灾难案件指的是同一事故导致5人或以上被保险人的伤亡案件，主要有爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等；高额案件是指估损金额超过100万元的案件。 此类案件须立即逐级上报至本级机构分管领导，迅速成立理赔小组展开调查。对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。 第二章 案件处理 第一节 资料收集和初审 理赔人员接受报案通知后，应及时调阅承保保单，并对照出险经过，进行资料收集和初审等操作。主要包括： 一、出险人身份确认 1.个人类业务在业务系统中未查到与出险人相关的任何保险信息的，应尽快通知报案人，告知该出险人未在我公司参加保险，我公司不予受理。团体类业务录入分户清单的，按分户清单查询确认是否为被保险人；没有分户清单的，接受报案后，应核查承保信息，确认被保险人身份。 2.因报案人提供的出险人身份资料不详，出现多人重名现象，无法确认出险人身份的，应尽快通知报案人补充提供出险人的身份资料，以确认出险人身份及其持有的保险合同；或在申请人提供理赔申请资料时一并补充，进一步进行出险人身份确认。 3.报案人仅提供了出险人持有的部分保险单号，理赔人员在业务系统查询后，发现该出险人持有但尚未报案的、保险公司应承担保险责任的其他保险合同时，应尽快联系报案人，告知上述情况，并通知备齐保险合同及相关资料。 二、资料收集 理赔人员应根据意外健康险条款中关于保险金申请部分所列明的材料清单，收集完整的案件理赔资料，如客户提供资料不完整，一次性告知所需补充理赔资料清单，并在理赔系统中详细记录操作时间。通常收集的理赔资料如下： （一）一般资料 1.保险金索赔申请书（对于在线理赔案件、简易案件等可减免索赔申请书）； 2.被保险人、受益人身份证明材料； 3.领款人银行账户资料； 4.诊疗病历，一般应包括门诊病历、入院录、出院录，如案件重大或疑难，则视情况提供完整住院病历； 5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。 （二）特定资料 1.涉及医疗保险金的，需提供医疗机构出具的医疗收费凭证原件；如被保险人之前已在第三方机构部分报销的，则需提供费用分割单和收费凭证复印件并加盖第三方机构的公章；如医院已启用电子票据的，则提供电子票据或清晰的电子图片; 2.涉及残疾保险金的，需提供司法鉴定机构出具的鉴定报告。如为组织器官缺失类损伤，可由公司伤残自评人员参照标准确定赔付，不再提供鉴定报告； 3.涉及身故保险金的，需提供医疗机构或公安部门出具的死亡证明或尸检报告； 4.涉及津贴保险金的，需提供能证明住院天数的发票或病历复印件即可，不要求提供材料原件； 5.涉及重大疾病保险金的，应提供完整病历资料，以及病理诊断证明等； 6.涉及医疗转运或救援的，应提供救援发生的费用凭证原件。 （三）关于客户使用意外健康险在线理赔的单证要求 1.除医疗票据以外的索赔材料，