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重型颅脑损伤几个问题 问题一：GLASGOW昏迷评分 睁眼 自动睁眼 4 3 刺痛睁眼 2 无 1 语言 5 4 词不达意 3 无法理解 2 无语言 1 运动 遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 无反应 1 GCS8分 表示昏迷 提示病情危重 3分预后不良 GCS的主要缺陷 无感觉检查 无瞳孔检查 人工气道患者的语言问题 使用镇静和（或）肌松药物时评分困难 酒精对脑及神经系统的影响 癫痫发作的间歇期往往呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别 多发伤时的低血压 一些特殊并发症的影响 最佳语言反应 插管患者“语言” 最佳运动反应 最佳睁眼? 6 遵嘱活动 5 定向力好 定向力好 疼痛定位 4 言语错乱 屈曲：收回 自主 3 只能说出单词 介于两者之间 屈曲：去皮层 命令 2 只能发音 伸展 疼痛 1 无反应 无反应 无反应 无反应 以下情况不宜进行ＧＣＳ评分　 ①手术病人麻醉作用尚未消失; ②有各种睁眼障碍; ③带气管插管者; ④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。 问题二：甘露醇的使用 概述：甘露醇（Mannitol）为单糖（大分子物质），不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代谢。 利用其高渗脱水作用，促进脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水;同时经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。 降低颅内压机制 1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。 2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。 新发现的药理作用 甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露醇自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基;并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。 争议问题 甘露醇的脱水部位？ ——主要脱去正常脑组织水分还是受损部位脑组织水分 80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论 当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。 而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。 争议问题 急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是否合适？ ——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅内活动性出血者列为禁忌证。 由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块的出血部位发生再次出血或持续出血。 国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见 《现代神经内科学》中提到： 脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗 适应症与用法用量 用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；可有效降低眼压；也应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿；尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化腹水；对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。 降低颅内压 按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度，每次250ml静脉滴注（临床上实际的常用量为125ml，效果同上，且建议老年人使用此剂量）并于30～60分钟内滴完。4～6小时重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少到0.5g/kg。可能会发生反弹，但发生率低于尿素。（以上剂量儿童同样适用 何时停用好？（目前尚无统一标准） 观察临床表现：如病人意识逐渐恢复，头痛、呕吐等脑压高的症状减轻或消失，说明已起到作用，可考虑减量或停用。 观察病灶周围半暗带情况：CT或MRI如果显示较大的病灶周围半暗带存在或中线移位，说明有脑水肿存在，应继续应用甘露醇；反之，可减量或停用。