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锡山区民办学校设立申请表 申办学校名称 举 办 者 申 办 日 期 办 学 地 址 联 系 人 联 系 电 话 无锡市锡山区教育局制 PAGE PAGE 10 一、举办者名称（或姓名） 地址（或住址） 法人代表联系电话 法人资格（或身份证）复印件粘贴处 校舍租赁协议、房产证（复印件）粘贴处 二、拟任校长（或主要行政负责人） 姓 名 籍 贯 何时毕业于何校何专业 原工作单位及职别 最高学历 性别 出生年月 家庭住址 民族 政治面貌职 称是否专职 教 龄 简 历 学历证明、职称证明、身份证等复印件粘贴处 三、教师及管理人员 姓 名 出 生 学历 职 称 有无教师 专或 任 课 教师/管 职 务 年 月 资格证书 兼职 理人员 专职 人占 % 教师 兼职 人占 % 教师学历合格率为 % 专 职 人 管理 人员 兼 职 人 备注： 教师、管理人员、会计及出纳等人员的资格证明，需携带原件和复印件，经承办人核对无误留存复印件。 兼职人员需附原单位同意证明。 四、办学场地及设施（可根据办学情况单独说明） 自 有 租 用 场地及设施 总面积（m2） 生均（m2） 总面积（m2） 生均（m2） 占 地 建 筑 绿 化 食 堂 活动场地 有 图 书  米以上的环形跑道，有 （册） （册）  米的直跑道； 报纸 种、杂志 种。 教学仪器 基本达省 类标准 电教设备 基本达省 类标准 玩具（幼儿园） （有、无）大中型玩具，小型玩具人均 件。 办学规模其 他 拟招 班 人。 学校（有、无）危房；周围（有、无）危险，（有、无）污染源。 房产证或租借协议书复印件粘贴处 五、开办资金 开办资金 评估资金（元） 验收资金（元）  开户银行 帐号 评估报告、验资报告粘贴处 六、联合办学协议书 联合办学协议书复印件粘贴处 七、教育机构章程（内容包括：学校名称、地址、举办者、办学宗旨、学校性质、办学层次及规模、培养目标、教学形式、课程设置、招生对象及范围、组织机构及内部管理机制、举办者与校长及教师的权利和义务、资金的来源及财产和财务制度、章程修改程序、学校停办及善后事宜。） 章程另外附页 八、理事会、董事会或者其他形式决策机构人员名单 决策机构名称： 组成人员名单： 九、拟报法定代表人情况 姓 名政治面貌详细住址 性 别 年 龄 联系电话 身份证粘贴处 身份资格证明粘贴处