严重心律失常的诊断和急救处理.pptVIP

2.预激综合征并发房颤　　大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命(图-6)。 第二十三页，共四十页，2022年，8月28日 图6　　预激综合征发房颤 第二十四页，共四十页，2022年，8月28日 （三）急救处理　　1． 药物治疗　　（1） 主要作用于房室结的药物　　通过延长房室结的不应期，终止顺向型折返性心动过速。常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、ATP（20-40mg快速静注，3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟后可重复1次）等。但对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主的房颤，普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，洋地黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。 第二十五页，共四十页，2022年，8月28日 （2） 主要作用于旁路的药物其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。目前认为应首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100mg静注，5-10分钟1次，直到有效或总量达1000mg）。奎尼丁尚有缩短房室结有效不应期的作用，可用于伴SSS者，用法为：0.2g口服，每2小时1次，共用5次。1-2天无效，增至0.3或0.4g，每2小时1次，共用5次。 第二十六页，共四十页，2022年，8月28日 （3） 作用于房室结和旁路的药物　　常用Ⅰc类和Ⅲ类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。胺碘酮的剂量为5-10mg/kg稀释后缓慢静注。　　2． 直流电复律　　是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选100-150焦耳。 第二十七页，共四十页，2022年，8月28日 六、严重的缓慢型心律失常 　　（一） 临床特点　　严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。 第二十八页，共四十页，2022年，8月28日 第一页，共四十页，2022年，8月28日 一、阵发性室上性心动过速(psvt)病因 （一）临床特点　　突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。（二）心电图特点　　理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。 第二页，共四十页，2022年，8月28日 图1　　阵发性室上性心动过速 第三页，共四十页，2022年，8月28日 （三）急救处理　　可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。　　1.机械刺激迷走神经的方法　　（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；　　（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；　　（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；　　（4） 压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 第四页，共四十页，2022年，8月28日 2、抗心律失常药物的应用　　（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；　　（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；　　（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静