严重感染和感染性休克.pptVIP

常用监测指标的选择与影响因素 混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2） SvO2的范围约60%-80%。在严重感染和感染性休克病人，SvO270%提示病死率明显增加。 ScvO2与SvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，可以反映组织灌注状态。 第三十页，共七十五页，2022年，8月28日 常用监测指标的选择与影响因素 SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（推荐级别： C级） 第三十一页，共七十五页，2022年，8月28日 常用监测指标的选择与影响因素 血乳酸 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。 感染性休克血乳酸4mmol/l，病死率达80% 。 研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%，p0.05） 更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。 第三十二页，共七十五页，2022年，8月28日 常用监测指标的选择与影响因素 严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（推荐级别： C级） 第三十三页，共七十五页，2022年，8月28日 常用监测指标的选择与影响因素 组织氧代谢 局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。 可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标，但目前的研究有待进一步深入，特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。 第三十四页，共七十五页，2022年，8月28日 功能性血流动力学监测 指应用血流动力学监测的各项指标，结合冰冷的生理状态，提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。 意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案。 进行液体复苏时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性，当反应性良好时，继续补液将带来益处，否则，则增加了肺水肿发生的可能。 自主呼吸的患者，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，当给予一定的容量负荷后CVP上升≤2mmHg时，提示心脏对容量的反应良好，可以继续输液治疗。而对于正压通气的患者，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应。 第三十五页，共七十五页，2022年，8月28日 功能性血流动力学监测 对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（推荐级别： E级） 第三十六页，共七十五页，2022年，8月28日 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 第三十七页，共七十五页，2022年，8月28日 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70 第三十八页，共七十五页，2022年，8月28日 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标 第三十九页，共七十五页，2022年，8月28日 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 液体复苏是指早期容量扩充，要严密监测病人的反应。并判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容物过负荷的证据），从而决定是否继续扩容。 液体复苏时晶胶体的选择仍存在很大的争议。晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管内容量。 第四十页，共七十五页，2022年，8月28日 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 263例病人进行一项前瞻性随机对照研究，其中130例接受早期目标指导治疗（EGDT），133例接受常规治疗， EGDT组病死率30.5%，对照组46.5%； EGDT组平均住院时间缩短3.8天，EGDT还使突发心血管事件的比率下降50%（绝对值减少10.7%）。 第四十一页，共七十五页，2022年，8月28日 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 全身炎症反应综合征的表现，且血乳酸4mmol/L提示严重组织乏氧，不一定会有血压下降，应接受EGDT。 严重感染的病人，单纯提高氧输送可能难以