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腹腔镜下囊肿剥离术+子宫肌瘤剥离手术同意书 患者： 性别：女 年龄： 岁 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术名称：经腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术+左侧卵巢囊肿剔除术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况： .术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 .术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。 .术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。 .腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后腹壁切口延迟愈合、脂 肪液化、二次缝合可能。 .腹腔镜手术可能出现C02气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。 .术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手术修补，修补术 后可能导致功能障碍。 .术中探查假设为良性卵巢肿瘤（包块囊肿），单纯行肿块（或囊肿）剥离术，术后患侧卵巢或 对侧卵巢均有可能出现复发，假设因囊肿体积大不排除卵巢被破坏严重，需切除患侧附件，影响日 后生育能力等。 .术中假设发现输卵管病变，假设输卵管损伤严重，不排除患侧输卵管切除可能，卵巢肉眼观无异 常可予以保存，日后可能因附件病变需再次手术。 .术中假设发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口引流，术后复发率高。 .术后病变复发可能。 11术中探查发现子宫肌瘤，择行子宫肌瘤剔除。术后有复发可能，需再次手术；剔除肌瘤，子 宫伤口有出血、感染可能，导致子宫切除可能。 .因病灶或患者健康问题的原因，仅行姑息手术，或终止手术。 .术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。 .术后可能发生肠粘连、肠梗阻可能，盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。 .术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。 .术后病检报告为假设为恶性肿瘤，那么可能需要再次手术或放化疗。 .手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。 .气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、导尿管相关性尿 路感染可能。 .其他不可预知的意外情况。 上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属说明，我们对上述内容表示完全理解，同意接受院方治 疗方案，并请院方根据临床需要，及时施行有关手术，特此签署手术同意书。 患者签字：患者委托人签字：与患者关系： 谈话医师签字：谈话时间：年 月 日