病媒生物预防控制有偿服务机构备案表式样.doc

受理编号： 受理编号： 受理日期：　　年　　月　　日 ××病媒生物预防控制有偿服务机构 备 案 表 服务机构名称 ××制 填表说明 1、备案表需保持整洁，不得折叠；用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 单位性质按工商行政管理部门对企业分类填写，如国有、集体、私营独资等。 3、封面的受理编号、受理日期由爱卫部门受理工作人员填写。 4、所附文字资料应采用A4纸打印，并逐页加盖公章，如备案单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字，并在备案表中“需要说明的事项”一栏注明。 5、图纸按原件样式，按比例缩放加贴到A4纸。 6、机构名称：指工商营业执照注册使用的机构全称。 7、注册时间：指工商营业执照上的注册时间。 8、注册资本：指工商营业执照上的注册资本。 9、税务登记证号：指企业税务登记证上的号码。 10、备案项目分为：鼠、蚊、蝇、蟑螂、蚤等病媒生物预防控制 机构名称 机构注册地址 邮 编 注册资本（万元） 电　　　话 税务登记机关 税务登记证号 法定代表人 负责人 单位性质 联系人 联系方式和传真电话 备案项目 库房面积 从业人员数 培训合格人数 原备案证号* 原发证日期* 已备案项目* 备 案 机 构 保 证 书 本机构所填报内容及提供的相关证件、经营场地、服务设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 备案单位盖章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 　*异地备案、增加备案项目的填写 提供的资料（请在所提供资料前的□内打√） □营业执照 □税务登记证明 □法定代表人的身份证复印件； □服务机构经营场所房产证或租赁合同复印件； □经营场所、库房位置图、平面图； □专用药物与器械清单； □服务机构从业人员培训合格证明； □服务机构管理制度（含病媒生物预防控制操作规程）； □服务机构所在地爱卫部门出具的备案证明或评价意见（此项在办理异地备案才需提供）； □开展病媒生物防制需要的其它资料； 需要说明的事项及有助于的其它资料