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南京脑科医院 病人冲动风险评估表 病区床号姓名住院号诊断 病区 床号 姓名 住院号 诊断 评估内容 评分标准 评估日期 无 有 1.既往经常出现冲动毁物、 肇事肇祸等暴力行为 0 3 2.偶尔发生冲动暴力行为 0 2 3.既往有暴力冲动的口头威 胁，但无行为 0 1 4.有药物、酒精滥用史 0 1 5. 一月内有明显的幻觉、妄 想、猜疑、激越、兴奋等精神 病性病症 0 2 6.有明显的社会心理刺激 0 1 7 ,治疗依从性差 0 1 8 .非自愿住院 0 1 总分 评定者 评估说明： .评估时间：新入院、转科病人，有病情变化时。 .评定频次：低度危险者每十天一次，中度危险者每七天一次，高度危险者每天一次。 .评定人员：分三级评估，当班护士完成一级评估，中度危险者由责任护士组长进一步完成 二级评估，高度危险者由护士长进一步完成三级评估，最终确定风险等级。 .危险度评价分级：低度危险：W2分；中度危险：3?4分；高度危险：25。