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政府购买居家养老服务老人满意度测评问卷 一、老人基本情况 服务对象姓名 　 性别 　 年龄 　 评估分数 　 服务标准 小时/月 家庭住址(镇街、村社） 　 　 服务机构 　 　 政府购买居家养老服务开展情况 助老员到您家开展服务的时间是如何约定的？ □基本和助老员约好的 □助老员根据实际情况安排的 □ 电话预约 □ 随叫随到 □其他 2.助老员来您家的府服务频率是（大约多少时间来一次）？ □ 一周一次 □ 一周两次 □ 两周一次 □ 其他 3.助老员到您家里一般服务多久？ □根据实际需要定时间 □ 一次1小时 □ 一次2小时 □ 一次3小时 □其他 4.为您服务的助老员是固定的人员么？ □ 是 □ 否 □ 其他 您在政府购买居家养老服务中享受了哪些服务？（可多选） □ 洗衣服 □ 剪指甲 □洗被单等 □洗头 □擦身 □代购东西 □做饭或送餐 □量血压 □家里卫生 □ 谈心 □ 失能护理 □ 紧急救援 □ 日间照料 □ 邻里互助 □ 其他 6.除了我们，其他有没有人来回访问您对服务是否满意？（可多选） □ 中介 □ 镇街工作人员 □ 没有 □ 其他 三、政府购