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医养结合开展情况调查问卷 被检查养老服务机构名称： 被检查单位负责人（签字）： 1.医生、护士相关信息是否上墙公示？ ￡是 ￡否 2.医养结合服务承诺、监督电话是否上墙？ ￡是 ￡否 3.是否每月有医疗卫生机构人员到养老服务机构按合同要求为老人提供基础医疗服务？ ￡是 ￡偶尔来（频率 或本年度来过 次） ￡从未来过 4.是否每年开展集中性健康知识讲座或技能培训？ ￡是 ￡否 5.老人对开展的医疗服务是否满意？ ￡满意 ￡不满意 检查单位（盖章）： 检查人员： 检查日期：