冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)月.pptVIP

E条款的判定 1、卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目 2、基本科室缺如，有卫生行政部门许可，可判定为E，如感染性疾病科 3、医院诊疗科目无精神科、医用氧舱、放射治疗，科判定为E 4、疼痛治疗管理与持续改进中，如医院执业许可证未设置疼痛科，则4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余条款不能判E 5、如医院未开展尸检，4.17.6.9可判为E，病例管理与持续改进其他条款不能判E 第三十一页，共七十四页。 7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透析室而且经评审员认真核查后确认未复用的，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。 8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。 第三十二页，共七十四页。 评审结果判定 1、评审小组集体打分 一个结论多维度认证 2、凡评价为A/D的条款 全体评审员讨论，找足证据 达成共识后签字确认 3、确因时间紧，未看到或未查证到问题的条款，默认医院自评结果和当地卫生行政部门的判定意见 第三十三页，共七十四页。 C