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家庭经济困难学生认定申请表（- 学年） 学校：院系: 专业班级：学号: 学生信息 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号 家庭人口 手机 号码 入学前户籍所在地 家庭基本信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 健康状况 家庭经济状况 家庭人均年收入（元）： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况：  申请理由及个人承诺承诺内容： 申请理由及个人承诺 【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料属实，如有虚假，愿承当相应责任, 并取消相应受助资格，退回已享受的资助资金。】本人（或监护人）签字： 年 月 日 口特别困难： 口农村建档立卡 口农村特困救助供养 口农村低保家庭 口城市特困救助供养 口城市低保家庭 口孤儿口烈士子女 口家庭经济困难残疾学生 口家庭经济困难残疾人子女 口其他类型: 口突发事件特殊困难： 口突发重大事故口突发重大疾病口突发自然灾害 口突发重大事故 口其他类型： 口比拟困难 班级审核意见院(系)意见评议小组组长签字： 班级审核意见 院(系)意见 年 月 日 经评议小组推荐、本院（系）审核， 口同意评议小组意见□不同意评议小组意见，调整为： 工作组组长签字： 年 月 日 学校审核意见 学校审核意