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临床医案 患者姓名：李佳 性别：女 出生日期：1977 年 8 月 就诊日期：2013.5.26 初诊■复诊□： 次主 诉：间断胃脘部疼痛 1 年余。 发病节气：小满 现病史：患者于 1 年前于饮食不节后出现胃脘部胀满隐痛、脘痛连胁、反复发作，伴身倦乏力、嗳气嘈杂、大便不调，为求进一步诊治来我院。病来无恶心呕吐，无发热，睡眠佳，饮食可，小便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、 手术史，否认输血、药物过敏史，预防接种史不详。过敏史：否认。 体格检查：体温（T）36.5℃、脉率（P）86 次/分、呼吸频率（R）18 次/分、血压（BP）120/80mmHg 一般情况：神志清楚、面色红润，形态适中，语声清晰响亮，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红，舌苔薄白，脉细数，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大正圆，对光反射良，口鼻有无异常分泌物，颈软，活动良，气管居中，甲状腺无肿大，胸部：胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音清，无干、湿性罗音，心界叩诊常大，心脏听诊心音纯，律齐，心率86 次/分，各瓣膜听诊区无杂音，腹部：腹部外形平坦，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，无肿物，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，无肠型蠕动波，肠鸣音4-6 次/分，无脊柱畸形，活动良，四肢无畸形，活动良，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，直肠肛门、外生殖器：未查。 辅助检查：胃镜示：慢性萎缩性胃炎 中医诊断：胃痛 胃阴亏耗证西医诊断：慢性萎缩性胃炎治 法：益气养阴活血 处 方：黄芪、太子参、丹参、山药、白术各20 克，白芍、鸡内金、山楂各15 克，甘草、乌梅、三七各 10 克。柒付，日三次，水煎服。 心得体会： 黄芪甘而微温，功能补脾益气，升阳举陷；太子参甘微苦平，功能补脾肺心，益气生津；丹参辛苦微寒，功能活血凉血，除烦安神； 山药甘平，功能补脾肺肾之气阴；白术甘苦温，功能补脾燥湿；白 芍甘苦酸而微寒，功能补血平肝，缓急止痛；鸡内金甘平功能消食 健脾；山楂酸甘微辛微温，功能消食化积，活血散瘀；生甘草甘而 微寒，功能补心脾气，缓急止痛；乌梅酸平，功能止泻、生津、止 血；三七辛甘微涩而温，功能止血化瘀止痛，全方共济益气养阴活 血之效。 签名： 隋楠 2013 年 5 月 26 日 指导老师评语（不少于 100 字）： 胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可 由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。 胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。治疗以理 气和胃为主，根据不同证候，采取相应治法。 签名： 田振国 2013 年 5 月 26 日 辽宁省中医药管理局制