临床路径人员职责(67-2)PDCA-人民医院医疗质量持续改进记录单.docxVIP

人民医院医疗质量持续改进记录单 年 度：20xx 年 科 室：医务科 质管科 编号：YWK-67-2(1) 监测目标 预期目标 监测结果问题叙述 医院有组织开展临床路径工作，标准化临床过程 各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 监测结果：我院未开展临床路径工作，各级人员相关职责不明确。 问题叙述：1. 20xx 年 5 月前，卫生部决定开展临床路径工作。我院尚未开展，正在拟定临床路径试点管理相关文件，各级人员相关职责不明确。 2. 院部各专业对临床路径很陌生、不了解。 计 划 （ Plan ）  原因分析 整改计划  20xx 年 4 月前，卫生行政部门对我院无临床路径试点工作要求。 20xx 年 4-5 月院部予以重视，拟定相关文件。各科不了解临床路径情况。 拟定《平阳县人民医院临床路径管理试点工作实施方案》，制定各级人员职责与奖罚措施（考核细则）。 选取 4 个病种开展临床路径试点工作。 开展相关培训。 实施 (Do) 检查 负责人：曾云革 制定日期：20xx 年 4 月 完成日期：20xx 年 9 月 根据市卫生局要求，选取外、妇、产科 4 个病种开展临床路径试点工作，并拟定《平阳县人民医院临床路径管理试点工作实施方案》，方案内不仅规定实施病种各级组织及职责，还制定工作目标和要求，具体实施步骤和奖罚措施（考核细则）。 设定临床路径管理组织，有领导小组、评价小组及各专业实施小组，各小组均有相应职责规定。 20xx 年 5 月 13 日曾云革科长对相关科室医师进行《临床路径在质量控制管理中的应用》专题培训（具体见会议记录），要求执行临床路径，并熟知相关职责。 医务科、质管科每月检查临床路径开展情况，抽查多名医护人员对职责和路径实施的了解， 大部分医生能了解、熟知，少部分医师对临床路径工作及职责不熟悉。 (Chec2k.) 医务科、质管科每月收到相关各科上报临床路径开展例数，经检查核实后给予发放奖罚金额。 理针对上阶段临床路径管理试点工作开展情况，医务科、质管科组织评价小组成员召开指导处 评价会议，针对 6-9 月份临床路径管理试点工作情况及发现的问题进行评价。〈具体见会议 理 (Action) 记录〉 针对上阶段医务科、质管科检查发现的情况，将进行下一轮 PDCA 改进 平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单 年 度：20xx-2011 年 科 室：医务科 编号：YWK-67-2(2) 计划 （ Plan ） 监测目标 预期目标 监测结果问题叙述 原因分析 整改计划 医院有组织地开展临床路径工作，标准化临床过程 各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 监测结果：经上一轮 PDCA，发现少部分医师对临床路径工作及职责不熟悉。 问题叙述：1. 经一轮 PDCA 改进，我院在外科、妇产科开展了四个病种临床路径试点工作，而 20xx 年医疗质量万里行活动要求 20 个病种。 2. 多次抽查，发现少部分医师对职责临床路径工作不熟悉。 我院临床路径试点工作处于起步阶段，病种及实施范围不够。 部分相关科室与医师对临床路径工作不重视。 在 4 个病种基础上，增加 16 个病种，并拟定补充方案，下发执行。 对开展临床路径工作的科室医务人员加强培训。 实施 (Do) 检查 负责人：曾云革 制定日期：20xx 年 10 月 完成日期：2011 年 3 月 根据 20xx 年医疗质量万里行检查要求，需开展 20 个病种，我院在 20xx 年 10 月结合实际情况，增加内一科急性肾损伤等八个科室 16 个病种开展临床路径试点工作。 20xx 年 11 月 3 日在七楼会议室曾云革科长再次对相关科主任作《临床路径管理教育与培训》专题培训，并下发临床路径实施方案、补充方案、相关临床路径标准住院流程、表单、临床路径管理登记本等材料，要求各相关科主任对科内进行培训，并上交培训签到。 每月相关各科上报流程路径开展例数，经医务科、质管科检查核实后予发放奖罚金额，并按月向温州市卫生局医政处上报临床路径开展情况。 20xx 年 10 月底，省医疗质量万里行检查组对我院进行检查，对我院临床路径工作开展情况给予肯定，并作为亮点在反馈时通报。抽查多位医师对临床路径职责的了解，均能较好回答。 (Chec2k.) 医务科、质管科多次抽查职责熟知度，发现少部分新开展临床路径工作科室医师有不熟悉的情况。 理将熟知临床路径工作及各级人员职责要求写入我院《医务人员应知应会手册》 P19，要求处 医务人员学习，做到人人知晓。 理 (Actio2n.) 临床路径工作在我院已较为有序开展，各级人员职责明确，对部门及人员有奖罚措施，目 前无需下一步 PDCA 改进。