肺栓塞诊治临床思维蔡映云.pptxVIP

会计学 1 肺栓塞诊治临床思维蔡映云 定义 肺栓塞 肺梗死 肺原性心脏病 急性肺心病 慢性肺心病 第1页/共44页 一.肺栓塞诊断的临床思维 （一）临床思维基础 （二）临床思维要点 第2页/共44页 (一)肺栓塞诊断临床思维的基础 1.肺栓塞的临床表现 症状 体征 2.肺栓塞的实验室检查 3.其他临床表现和实验室检查 第3页/共44页 血气：为筛选性指标，特点低氧，地碳酸，肺动脉氧分压差增大，呼吸性碱中毒（20％病人正常） D2聚体：为交联蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时，血栓蛋白纤维溶解使其浓度升高，敏感高，特异性低，在手术外伤心肌梗死也升高，需肺动脉造影，D2聚体也是判断DVT复发和溶栓疗效的标 彩超：直接征象肺动脉近端和右心血栓（阳性率低）间接，右心负荷重，如右心室局部运动幅度下降，右心室右心房扩大三尖瓣反流，室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽 X线：如果有肺动脉高压，肺梗死，肺缺血征象，肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出留洋扩张，肺动脉干增宽，右心扩大，非也局部浸润影，尖端指向肺门的契形，盘状不张，患侧膈肌抬高 CT：优点，部位，范围，程度。肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内， 心电图：V1-V4ⅡⅢAVF ST压低和倒置，部分SⅠQⅢTⅢ 1导联S加深3Q/q和T倒置 因急性肺动脉赌塞高压，右心负荷增加，右心扩张 第4页/共44页 1.肺栓塞的临床表现 （1）症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安 第5页/共44页 1.肺栓塞的临床表现 （2）体征 肺实变体征 急性肺心病体征 呼吸衰竭征 心功能不全征 胸腔积液征 第6页/共44页 2.肺栓塞的实验室检查 （1）动脉血气和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺顺应性 气道阻力 PaO2 A--aDO2 第7页/共44页 (2)D－二聚体 反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500μg/L，可排除诊断 第8页/共44页 (3)心电图 非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 典型的SI QIII TIII少见 第9页/共44页 （4）超声心动图 肺动脉血栓 右房右室血栓 肺动脉高压 右房大 右室大 第10页/共44页 （5）核素肺通气/血流扫描 血流扫描正常可排除肺栓塞 确立诊断要求 通气/血流扫描 无创性 作为肺栓塞筛选指标 第11页/共44页 （6）影像学 胸平片 局部肺血管纹理稀疏、消失 肺透亮度增加 肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形 气管和纵隔向患侧移位 横膈抬高 胸腔积液征 右下肺动脉增宽 肺动脉段凸出 第12页/共44页 （6）影像学 胸增强CT和核磁共振 显示肺血管栓塞的部位、形态 管壁管腔情况 显示肺动脉扩大 右室扩大 第13页/共44页 （6）影像学 肺动脉造影 敏感性和特异性高 经典的诊断方法 有创性 操作复杂 并发症 第14页/共44页 3.其他临床表现和实验室检查 基础心肺疾患 肺栓塞危险因素 肺外血栓（尤其下肢静脉血栓） 第15页/共44页 （二）肺栓塞诊断思维的要点 1、有无肺栓塞 2、栓子的性质和来源 3、肺栓塞的部位、范围和程度 4、有无肺梗死 5、有无危险因素 6、有无急性肺心病 7、有无心功能障碍 8、有无呼吸功能衰竭 第16页/共44页 (二)肺栓塞诊断思维的要点 1、有无肺栓塞 2、栓子的性质 血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫 3、栓子来源 下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性 第17页/共44页 （二）肺栓塞诊断思维的要点 4、肺栓塞的部位、范围和程度 肺动脉主干或分支 单肺、双肺 单发、多发 5、有无肺梗死 6、有无危险因素 凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤者如年龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、乘车船机）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查 第18页/共44页 （二）肺栓塞诊断思维的要点 7、有无急性肺心病 8、有无心功能障碍 肺动脉高压 右心衰竭 休克 9、有无呼吸功能衰竭 PaO2↓ PaCO2↓ pH↑ A-aDO2↑ 第19页/共44页 （三）鉴别诊断 1.鉴别的疾病 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 癔症 第20页/共44页 （三）鉴别诊断 2.鉴别诊断的思维 (1)症状和体征的特点 (2)伴随的症状和体征 (3)相关病史的提示 (4)有关实验室检查的结果 第21页/共44页 （四）实验室检查项目的选择和结果的分析 1、实验室检查项目的选择 先无创、后有创 先简单、后复杂