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动火安全作业票 作业申请单位 作业申请时间年 月 日时分时间1 作业单位 动火地点及动火部位作业内容 作业负责人 动火作业人及证书编号 动火方式：口焊接 口气割 口切削 口研磨 口打磨 口钻孔 口破碎 口锤击 口使用非防爆电气设密 设备 □充电式手钻 口喷灯 口喷砂 □其他： r 口使用内燃发动机 作业实施时间：从年月日_时一分开始，到年月日一时一分止 时间8 关联的其他特殊作业：口受限空间 □临时用电 口抽堵盲板 口吊装 口高处 口断路 口动土 关联的其他特殊作业票编号： 专业 JSA安全风险识别 主要安全风险防控措施（包括但不限于） 是否涉及 确认人 工艺 存在易燃易爆有毒物质 动火设备内部构件清理干净，吹扫或水洗合格，达到动火条件；在有 可燃物构建和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作、也，已采取防 火隔绝措施 属地 当班班长 未有效隔离 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 单 气体检测不达标 存放过可燃物料的设备（管线）动火应化验或检测分析合格，达到动 火条件 作业环境不具备条件 □动火点30m范围内不得排放可燃气体，15nl内不得排放可燃液体，10m 范围内及动火点下方不得同时进行可燃溶剂清洗或喷漆作业；口1。01范 围内不得有可燃性粉尘清扫作业，罐区内动火点同一围堰内和防火间 距内的油罐不得进行脱水作业和取样作业 一术员编一 未配备检测设备 用于连续监测的便携式或移动式可燃气体检测仪已配备到位 制 隔离防护不到位 动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已 清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 未配备相应安全物资 消防蒸汽、带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，防火布（） 块 施工 机具使用不当 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地 作业负责人 安全距离不够 乙燃气瓶直立放置并有防倾倒措施，并安装防回火装置，乙快气瓶、 氧气瓶与火源间的距离大于10m,两气瓶相互间距大于5nl 住业 单位 防护用品不符合要求 高处作业应采取防火花飞溅措施，人员佩戴必要的个体防护装备 技 工具不符合防爆要求 使用符合要求的防爆工具 术 绝缘不良 电焊把线就近搭接在焊件上，把线及二次线绝缘必须完好，不得穿过 下水井或在运行设备（管线）上搭接焊把线 员 编 监控不满足要求 视频监控已落实，且防爆级别满足安全要求 强 /kd 冒险进入危险场所 作业现场四周已设立警戒区 制 JSA 补充 分析 后A F 编制人： 班长 属地及木人贝 安全人员全面复核风险防控措施落实情况签字（属地、作业单位）：属地、作业单位安全员确认 作业监护（作业单位和属地单位监护人）： 安全交底人 属地单位技术员 乃卜替评k吊 接受交底人： 分 析 取样时间 日 时分 取样部位 分析项目 分析结果 分析人 代表性气体 □ %LEL □ O2% 时间2 作业审核 我保证阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项风险削减措施，在动火 知属地单位。 作业单位负责人：年 月 日 时分 .工作结束时通 时间3 我保证作业风险削减措施经过评审并在作业现场得到落实，能够满足作业安全需要。 属地单位负责人：年 月 口时分| 安全环保部：年 月 日 时分 时间41 ~~| 审 批 我已经宙核过本许印证的相关上件.并确乳符合公司动，k方仝笛理视宗的要求.同时我与相关人员一同检查过现场并同意 动火方案，因此，我同意动 作业审批人： 火。一级为安环部技术人员，二级为属地单位负责 人，特级为分管生产、技术、设备公司领导 年 月 日 时分 时间6 验 票 动火前，岗位当班班长验票 ? ? 年 月 日 时分 时间7 关 闭 1许可证弱L期.同意关闭.□工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许所证关闭. 曾认人：属地监护人动火结束时间：年 月 日时分 时间9 动火级别：口特级 口一级 口二级Q/GHXNY-AH-JL-145 NO： 000001作业票不得有空白，第一联(白)属地单位监护人持有；第二联(粉)作业人现场持有；第三联(黄)属地单位持有，作业完成后属地单位收回存档不少于一年 |，1/ U I 上 .A- J Il l /、 11 」 ? 作业实施时间：从年月日_时一分开始，到年月日一时一分止 时间8 动火方式：口焊接口气割 口切削 口研磨口打磨口钻孔口破碎口锤击口使用非防爆电气设备口使用内燃发动机 设备□充电式手钻口喷灯口喷砂 □其他： 关联的其他特殊作业：口受限空间□临时用电口抽堵盲板口吊装口高处口断路口动土 编制人： 班长 属地及木人贝. 时间4