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大学生医保零星报销申请表（门诊用）年 姓名 身份证号码 学号 发票金额 联系方式 送交材料 1、门诊发票（）张2、费用明细清单（）张3、证明材料（）张4、其它（）张 统筹支付范围费用 门诊类型 统筹支付范围费用 报销比例 报销金额 备注 校医院 市定点 异地 报销金额（合计） 经办人 审核： 负责人审批： 月日 领款人： 年 月 日请用黑笔填写，不得涂改，沿虚线整齐裁切，否则拒收 大学生医保零星报销申请表（门诊用）年 月 日 姓名 身份证号码 学号 发票金额 联系方式 送交材料 1、门诊发票（）张2、费用明细清单（）张3、证明材料（）张4、其它（）张 统筹支付范围费用 门诊类型 统筹支付范围费用 报销比例 报销金额 备注 校医院 市定点 异地 报销金额（合计） 经办人 审核： 负贡人审批： 领款人：年 月 日请用黑笔填写，不得涂改，沿虚线整齐裁切，否则拒收 大学生医保零星报销申请表（门诊用）年 月 日 姓名 身份证号码 学号 发票金额 联系方式 送交材料 1、门诊发票（）张2、费用明细清单（）张3、证明材料（）张4、其它（）张 统筹支付范围费用 门诊类型 统筹支付范围费用 报销比例 报销金额 备注 校医院 市定点 异地 报销金额（合计） 经办人 审核： 负责人审批： 领款人: