市妇幼保健院术前患者病情评估表.docxVIP

市妇幼保健院术前患者病情评估表 患者一般情况 岁 姓 名： 性别： 年龄： 科 别： 床号： 住院号： 主要诊断： 联系电话： 手术需要性评分 （得分：） I级：不手术将有生命危险者为3分； II级：严重痛苦影响生活者为2分；m级：一般功能欠缺者为1分；IV级：手术毫无意义者为0分。 预期手术效果评分 （得分：） 工级：术后彻底解决问题者为3分； II级：术后能基本解决问题者为2分； m级：术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分； IV级：根本无法解决问题者0分。 手术风险性评分 （得分：） 工级：手术有把握，发生意外可能性不大为3分； II级：手术存在一般的危险性为2分； nin级：手术风险性高，甚至有可能威胁生命为1分； 二IV级：虽经手术但仍无成活可能者为0分。 评估医师： 年 月 B 时 科室评估意见 日 时 科主任： 年 月 医院评估意见： 日 时 分管院长： 年 月 其他需要说明的问题：