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市妇幼保健院手术风险评估表 科别：患者姓名：性别年龄 床 号： 住院号:拟实施手术名称: 麻醉分级 （ASA分级） P1 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 on P2 患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 on P3 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 in P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 in P5 病情危重，生命难以维持的濒死病人。 in P6 脑死亡的患者 !□ 麻醉医师签名 年 月 日时 手术切口清洁程度 清洁手术 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。 on 相对清洁手术 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 on 感染-污染手术 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； in  手术中需采取消毒措施的切口 污染手术 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 1D 手术预计持续时间 手术预计在3小时内完成 on 手术预计超过3小时完成 in 手术类别 浅层组织手术 □ 深部组织手术 □ 器官手术 □ 腔隙手术 □ 术前NNIS分级 麻醉分级+手术切口清洁程度+手术预计持续时间=0口1口2口3口 术者签名 年 月 日 时 是否急诊