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妇幼保健院新技术、新项目准入申请表 项目名称 起止时间 年月 年月 负责人 姓名 性别 名族 出生年月 职务 职称 最高学历 电话 E-mail 学科专长 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 新技术分类（自评） 一般类医疗技术口限制类医疗技术□ 三级妇幼医院技术分类 一般项目必备口可选口重点项目必备口可选口 科室自立项目 ￡ 医院重点攻关项目口 该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 科室技术力量、人力配备和设施： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 科室讨论意见: 科主任签字： 年 月 H 医务科意见： 盖章： 时间： 年 月 日 医学伦理委员会意见： 签字: 盖章： 时间： 年 月 日 医疗技术管理委员会意见; 盖章: 时间: