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个人健康信息申报表
姓名： 性别：男□ 女□ 年龄：
住址： 工作单位： 联系方式：
考生号： 身份证号：
1.近 28 天是否有境外或港台地区旅居史：是□ 否□ ，如有请注明国家（地
区）__________________入境时间：_____ 年___ 月___ 日
2.近 14 天是否有境内中高风险地区或封闭封控区旅居史：是□ 否□
3.近 14 天是否有境内中高风险地区或封闭封控区所在城市旅居史：是□
否□ ，如有请注明城市：________ 市_______ 区，最后离开风险地区所在
城市的时间为：______________
4.近 14 天是否接触过来自中高风险或封闭封控区的亲属、朋友：是□ 否□
5.近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人：是□ 否□
6.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是□ 否□
7.是否曾经诊断为新冠肺炎病例、无症状感染者：是□ 否□
8.是否为正在隔离或健康监测的对象：是□ 否□
9.近 14 天是否有省外旅居史：是□ 否□ ，如有请注明_____ 省______ 市
_______ 区；前往时间_______ ，最后离开时间_______
10.近 14 天您本人是否有如下症状：
发热□ 咳嗽□ 寒战□ 鼻塞□ 流涕□ 咽痛□ 头痛□
嗅（味）觉减退□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 胸闷□
气促呼吸困难□ 结膜充血□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□
或有其他需要说明的身体不适症状
□ 经核，本人均无上述相关情况
11.健康码 □ 绿色 □ 黄色 □ 红色
12.行程码 □ 无带 “*”城市旅居史 □ 带 “*”城市旅居史
本人承诺：如实填写上述内容， 自觉履行疫情防控的法律法规义务，承
担相应的法律法规责任。
填表人（签字）： 填写日期： 年 月 日
1.请在对应的□ 打“√” 。 2.本表请交考点收集汇总。
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