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病历(案)管理与持续改进 病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 考评办法 完成人员 改进措施 4.23.1.1 【C】 【查阅资料】（时限为1个年度） 谢量 按照《医疗机 1.设置病案科/室。 1.查看医院提供设置病案科 （室）文 构病历管理 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非 件； 规定》等有关 相关专业的人员50%。 2. 病案科（室）工作人员一览表（学 法规、规范 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 历、专业、技术职称、从事专业年限）， 的要求，设置 （室）。 非相关专业的人员小于50%。 病案科/室， 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 3.查看计算机硬件与病案管理软件 由具备专门 系统。 资质的人员 4、病案科（室）主任具有相关专业 负责病案质 的高级职称。 量管理与持 【B】符合“C”，并 【现场核查】核对病案科（室）主任 续改进工作。 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 和在岗人员的资质，符合相关规定， 配设相应的 并形成人才梯队。 设施、设备与 【A】符合“B”，并 【现场核查】 人员梯队。 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理 核对病案科 （室）在岗工作人员中非 年以上的人员负责病案科（室）。 相关专业的人员≤20%。 2.非相关专业的人员20%。 【查阅资料】（时限为1个年度） 谢量 1、医院制订的病案科（室）工作制 度、规范、工作流程。 2、医院制订的病案科（室）各岗位 工作职责。 3、相关培训资料。 【访谈调查】询问2名工作人员，了 解其对本岗位职能职责和相关法律、 法规知识知晓度，知晓率100％。 【现场核查】 1、核查病案科（室）对制度和流程 落实情况进行检查的情况。 2、核查继续教育手册记录。 【跟踪核实】从职能部门及医院负责 教育培训管理部门的检查记录中，抽 取对科室检查中所发现的问题，追踪 是否提出相应的整改措施，对整改成 效的追踪评估记录。 【查阅资料】（时限为1个年度） 谢量 1、查看医院制订的病历书写基本规 范。 2、从医院信息系统中能查找到每一 位来院就诊患者的基本信息。 3、职能部门的检查记录（此项结合 4.5.7.3考核）。 【访谈调查】询问2名医师，了解对 病历书写要求的知晓度，知晓率 100%。 【现场核查】核查质量管理相关部 门、病案科以及临床各科对病历书写 规范进行督查的资料。 【跟踪核实】从职能部门对住院病历 质量的检查记录中，追踪检查所发现 的问题及所提出的整改措施的落实 情况。 【查阅资料】（时限为1个年度） 谢量 1、医院制订的各类门、急诊患者就 诊、留观、急诊住院（ICU）记录的 规范要求与评价标准。 2、职能部门的检查记录。 【现场核查】抽查急诊留观病历、急 诊病房 （ICU）病历各5份，按照《湖 南省病历书写规范》的要求，判定甲 级病案率≥90%。 【跟踪核实】从职能部门对门急诊病 历质量的检查记录中，追踪检查所发 现的问题及所发现的问题及所提出 整改措施落实情况。 【查阅资料】（时限为1个年度）