PDCA之提高护理病例书写质量.docx

苏州市立医院 苏州市立医院 页脚内容 页脚内容 2 提高护理文件书写质量 一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款 5.3.11，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程： 目项 护理记录单漏签 各类宣教评估单 护理记录单、体 护理记录单、体例数 名 漏项 温单未及时打印 温单内容错误1、2015.9.1— 目 项 护理记录单漏签 各类宣教评估单 护理记录单、体 护理记录单、体 例数 名 漏项 温单未及时打印 温单内容错误 未完善病历数 98 53 33 19 所占百分比 81.6% 44.1% 27.5% 15.8% 注：九月份每日抽查在架病历 4 份，共检查在架病例 120 次（包含重复病历） 2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%； 计划完成时间 2015.10.1—10.30 3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名； ②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗； ③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； N N N N 1 0 ⑤质控护士没有起到督促作用 4、鱼骨图解析： 方 法 N N针对 级护士 N N 1 0 病历书写培训不够 病历的分管没体现能级对应  制 度 未按照三甲评审 病历分管人员不连贯 分管病历人员质控不到位忘记质控分管病历  忽视护理文件书写重要性 要求质控病历 在架病历护理文件完善率降低 低年资护士管控病历能力欠缺 责任心不够导致填写漏项 病房护理人员配备不够 人 员 环 境 三、拟定改进方案 1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到 95% 2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字； ②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项； ③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板； ④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视； ⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4 份病历； ⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误 四、实施过程：1、2015.10.1 开始按上述方案进行护理文件书写及质控 2、2015.10.8 科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红） 目项 护理记录单漏签 各类宣教评估单 护理记录单、体 护理记录单、体例数 名 漏项 温单未及时打印 温单内容错误3、2015.10.16 开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷五、检查评估：2015.10.16— 目 项 护理记录单漏签 各类宣教评估单 护理记录单、体 护理记录单、体 例数 名 漏项 温单未及时打印 温单内容错误 未完善病历数 0 8 6（体温单） 2 所占百分比 0% 13.3% 10% 3.3% 注：十月中下旬每日抽查在架病历4 份，共检查在架病例 60 次（包含重复病历） 护理文件质控持续改进前后对比见下图 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 护理记录单漏签名  九月十月 九月十月 护理文件漏打印 六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训； 3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA 进行持续 改进