外科病历书写与体检.pptVIP

乳腺体检 视诊 ：对称性、外观、乳头、皮肤回缩 触诊 ： 体位——坐位或仰卧位 触诊顺序——外上、外下、内下、内上、乳头 肿块——大小、质地、表面、边界、活动度 腋窝及锁骨上淋巴结触诊 肛门指检 适应症 ：肛肠疾病、胃肠恶性肿瘤、前列腺疾病、某 些妇科疾病等 常用体位：胸膝卧位、左侧卧位、截石位 触诊内容：肛门括约肌紧张度、粘膜是否光滑、有无波 动感、有无肿块（距肛缘距离、定位、大小 、质地、表面、活动度、触痛）、退出后指 套有无血迹或脓液 适应：生物体能够因环境的变化形成新的遗传形状而是自己顺应环境，称为适应。 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 肌紧张：是指缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射。 6、实验室及器械检查 腹部B超（2002-12-21，玄武 医院）：急性胆囊炎、胆囊结石伴胆总管上段轻度扩张。 举例： 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果。 7、诊断 （1）、初步诊断 （2）、入院诊断 （3）、修正诊断 确定诊断 补充诊断 （1）初步诊断 初步诊断：主要疾病 次要疾病 伴发疾病 难以诊断的疾病“…？” 某症状待诊或待查 如：发热待查 （1）肠结核？ 发热：机体在致热源的作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍或其提问调定点超出正常范围。 肠结核：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 （2）入院诊断 与初步诊断相同： 主治医师：××× 年 月 日 与初步诊断不同： 入院诊断：1、 2、 主治医师： 医师签名 年 月 日 注意 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科诊断的修改，不宜在住院病历、入院记录上增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中说明其依据。 （3）修正诊断 症状待诊 初步诊断、入院诊断不完善 修正诊断 术前、术后诊断不符合 修正诊断：1、 2、 医师职称：医师签名 年 月 日 （住院医师用篮笔） 五、病程记录及其他记录书写要求 病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 （一）、查房记录 （二）、交（接）班记录 （三）、转科、接收记录 （四）、病例讨论记录 （五）、手术记录 （六）、麻醉记录 （七）、出院（死亡）记录 麻醉：是指应用药物或其他方法使病人的感觉暂时丧失，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供良好条件。 （一）、查房记录 1、首次病程记录 2、住院医师查房记录 3、上级医师查房记录 1、首次病程记录书写内容及格式 （1）内容 患者一般情况。入院原因。病史摘要。初步诊断，诊断依据。鉴别诊断。诊疗计划。 （2）要求 当日当班（8小时内）完成 （3）格式 首次病程记录包含两种格式： 诊断明确患者首程格式 诊断不明确患者首程格式 诊断明确患者首程格式： 2