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个人健康管理档案 姓名： 性别： 年龄： 电话： 健康管理从我做起，从现在做起！ 个人健康信息调查表 姓名： 基 移动电话： 性别：〇男 〇女 年龄： 岁 微信号： 身高： cm 体重： kg E-mail: 本 居住区域： 省 市 信 息指数 □同意接受健康回访服务 血型：〇A 型 〇B 型 〇O 型〇AB 型 〇不明 婚姻：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚 职业类型：〇行政管理 〇专业技术 〇商业服务 〇工人 〇农民 〇退休 〇其他（ ） BMI 值 脂肪 肌肉 推定骨量 基础代谢 体内年龄 内脂 水分 病 □高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲状腺失调 □焦虑 □其他（ ） 史 饮 1 您平均每周吃早餐的天数：〇没有 〇1～2 天 〇3～4 天 〇5～6 天 〇7 天 其他（ ） 食 2 您平均每周吃夜宵的天数：〇没有 〇1～2 天 〇3～4 天 〇5～6 天 〇7 天 其他（ ） 习 3 您目前饮食方面的喜好：□咸 □甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸 □油腻 其他（ ） 惯 4 您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水 □吃饭过快 □吃得过饱 □晚餐过晚 其他（ ） 1 您平均每周的工作时间：〇10 小时 〇10～25 小时 〇25～40 小时 〇40～55 小时 〇≥55 小时 运 动 2 您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼 〇偶尔锻炼 〇1～2 次 〇3～5 次 〇≥5 次 锻 3 您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼 〇10～20 分钟 〇20～30 分钟 〇30 分钟～1 小时 〇≥1 小时炼 4 您一般锻炼的强度是什么：〇不锻炼 〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈运动 〇超负荷运动 吸 1 您当前吸烟情况的描述：〇从不 〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟 若“从不”则不需填下 2 题烟 2 平均每天吸香烟的支数是：〇5 支 〇5～15 支 〇15～25 支 〇25～40 支 〇≥40 支 情 3 您总共吸烟的年数是：〇5 年 〇5～15 年 〇15～25 年 〇25～40 年 〇≥40 年况 4 平均每周被动吸烟情况：〇没有 〇1～2 天 〇3～4 天 〇5～6 天 〇7 天 饮 1 您当前饮酒情况的描述是：〇从不 〇偶尔 〇戒酒 〇饮酒 若“从不”则不需填下 3 题酒 情 3 平均每天饮酒的两数是：〇2 两 〇2～4 两 〇4～6 两 〇6～8 两 〇≥8 两 折算成白酒况 女 1 有没有月经不调：〇没有 〇有 〇痛经 〇颜色不正常 〇痒 〇异味 〇量少 〇量多 其他（ ） 性 1 您受到一些重大意外困扰：〇否 〇是 如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等 心 理 2 您对自己健康状况满意度：〇很满意 〇满意 〇一般 〇不满意 〇很不满意 情 3 您感觉到自己的精神压力：〇几乎没有 〇有一点 〇较明显 〇很大 况 4 您精神压力最主要来源于：〇健康 〇经济 〇情感 〇工作 〇社交 〇其他 5 您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足 〇一般 〇不足 〇严重不足 注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期： 年 月 日 根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案个体调理方案记录 根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案 姓名： 性别： 年龄: 身高： 腰围： 调理前体重： 调理后体重： 身体指数 调理前值调理后值 BMI 脂肪 肌肉 推定骨量 基础代谢 体内年龄 内脂 水分 每天摄入总量： 糖类量： 脂肪： 蛋白质： 水： 日期 签名 根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案 日期 日期 签名