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个人
简介
姓名
XXX
性别
女
出生年月
2012年1月
班级
1104
性格
开朗
爱好特长
音乐
身体
状况
血型
B
生理缺 陷
无
消极心理
无
既往病史
无
身体发育状况
良好
家庭
状况
家庭住址
XXXXXX
家庭人口
3人
是否为留守儿童
否
是否独
生子女
否
父亲
XXXX
职业、电话
132XXXXXXX
文化
程度
大学
母亲
XXXX
职业、电话
159XXXXXXX
文化
程度
本科
家庭氛围
和谐
亲子关系
良好
是否是单亲或离异家庭
否
学生心理健康状况一览表（从一年级开始填写）
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
良好
学习态度
良好
考试心理
良好
担任班干部职务
良好
睡眠状况
良好
精神状态（心理倾向）
良好
人际
关系
状况
与父母关系
良好
与老师关系
良好
与同学关系
良好
成功经历
无
失败经历
无
困惑与烦恼
无
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
XXXX实验小学（学校）学生心理健康档案卡（小学版）
备注：
1.家长（班主任）要客观如实填写学生资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3. “心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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