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中医XX医院住院病例质量评定标准 中医XX医院住院病例质量评定标准 中医XX医院住院病例质量评定标准 姓名：项目基 本 规 则 病 案 首 页  v1.0可编写可更正中医医院住院病例质量评定标准 科室： 住院号： 得分： 病历等级： 扣分 缺点内容 标准 扣分 扣分原由 笔迹潦草难以辨识、不可以通读；有两处以上重要内 重度缺点 容明显涂改;或取代、模拟别人署名。 病历记录系拷贝行为以致的原则性错误。 重度缺点 病历内容（含首页、眉栏）记录出缺点，填写不完 1/处 整。 病历书写欠规范，存在描述不正确语句不通畅，有 1/项 错字和漏字，单位符号书写不规范等。 打印出来的病历无医师署名。 重度缺点 缺住院记录、住院病历，或非执业医师书写住院记 重度缺点 录、初次病程录。 住院记录、住院病历、初次病程录、手术记录、出 5/项 院（死亡）记录等重要记录未在规准时间内完成。 其余各项记录未按规准时限完成。 2/项 缺应有的医嘱及检验、检查报告单。 2/项 缺对诊疗治疗有重要价值的检验、检查报告单。 5/项 上司医师审签病历不及时或漏署名。 2/次 门（急）诊诊疗未填写或填写出缺点，出院次要诊 2/项 断遗漏或填写出缺点。 出院主要诊疗选择错误。 5 药物过敏栏空白或填写错误或漏填。 2 手术及操作名称填写不规范或漏填。 3/项 疾病诊疗、手术及操作编码填写不完好、不正确， 2/项缺编码员署名。 1 v1.0可编写可更正 主诉记录不完好，不可以以致第一诊疗。 5 主诉与现病史不相关、不吻合。 5 现病史中发病状况、主要症状特色及其发展变化， 2/项 陪同状况、诊治经过及结果等描述不清。 入 缺与鉴别诊疗相关的阳性或阴性资料。 2 院 病 既往史中缺与主要诊疗相关内容（包含重要脏器疾 记 史 病史、传得病史、手术外伤史、输血史、药物过敏 1/项 录 史等）。 个人史、婚育史、月经史、家族史不完好；或遗漏 1/项 与诊治相关的内容，记录不规范。 中医望、闻、牢记录不完好、不规范。 1/项 扣分 项目 缺点内容 扣分 扣分原由 标准 遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。 5 体 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊疗意义的阴性体 3 格 征。 入 检 缺专科状况记录、专科检查不全面，应有的鉴别诊 院 查 断体征未记录或记录出缺点（限需写专科状况的病 2 记 历）。 录 初 诊疗不确实,依照不充分。 重度缺点 步 主次摆列颠倒、缺初步诊疗或住院诊疗或修正诊疗。 2/项 诊 其余主要疾病误诊、漏诊。 5 断 病 初次病程记录缺病例特色、似诊谈论（住院诊疗、 程 诊段依照及鉴别诊疗），或诊疗计划空洞无针对性、 3/项 记 无主治及以上医师审签等。 录 对待诊、待查的病例初次病程记录中缺拟诊谈论 （诊 10 2 v1.0可编写可更正 断依照及鉴别诊疗）。 初次病程记录中医辨证依照不全面、不正确。 3 初次病程记录中的诊疗计划中医治疗措施及中医调 3 护等内容不详尽。 主治医师或上司医师初次查房记录未在 48小时内 完成，无对新住院、危重、诊疗未明、疗效不好的 重度缺点 病人进行要点检查、解析谈论及审签。 科主任或副主任医师及以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史增补、查体新发现、病情 重度缺点 解析、进一步诊疗建议及审签。 未依照规定书写各级医师查房记录。 3/次 缺患者住院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估 3 记录。 病情变化时无解析、判断、办理、及结果的记录。 3/次 缺重要检查结果异常的解析及相应办理建议的记 5 录。 缺会诊记录或会诊记录不规范。 2 缺反响会诊建议执行状况记录。 2 缺改正重要医嘱原由的记录。 2 缺重要治疗措施的记录。 3 输血治疗病程记录不完好，缺输血适应证、输血成 分、血型和数目、输血过程当日观察状况记录及有 5 无输血不良反响记录。 扣分 项目 缺点内容 扣分 扣分原由 标准 病 已输血病例中缺输血前 8项检查报告单或化验结 5 程 果。 3 v1.0可编写可更正 记 缺急救病人的急救记录（患者放弃急救除外）。 5 录 急救记录书写不规范。 3 缺交(接)班记录、转科记录、阶断小结等或记录不 3/项 完好。 住院30天以上病例缺大查房记录、谈论解析记录。 3次 病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的 术前谈论记录；记录无手术方案术中注意事项、手 术可能出现的不测及防备措施、术后观察事项及护 重度缺点 理要求，仅有床位医师和主持者总结发言缺记录， 缺记录者署名及主持者审签。 缺术前小结、上司医师术前审批建议，或缺手术者 术前查察患者的相关记录；或缺特别手术相关审批 2/项 记录单。 缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊疗、 重度缺点 手术部位描述错误。 缺有创诊疗操作记录。 5/项 手术、麻醉、有创诊