普通高等学校招生考生体格检查表格.docxVIP

2019年一般高等学校招生考生体格检查表 填 1. 请用黑色墨水笔填写； 2. 公章请盖在虚线圆框内； 填写样例： 涂 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不可以填写中文； 说 4. 每框一字，不得连笔，每字一定大于框的 2/3，且不得出框； 0123456789 明5.如发生填写错误，请用涂改液改正后再填写。 身份证号体检序号 姓名性别婚否 免冠二寸彩照 既往病史 (由考生自己照实填写) 裸眼 右□.□ 改正 右□.□ 改正度数 视力 左□.□ 视力 左□.□ 改正度数 眼  □□□□体检医师署名： □□□□ 彩色图案及彩 □（1正常，2其余） 色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其余） 色觉 色数码检查： 科 检查 单色辨别能力检查：(色觉异样者查此项)（能辨别填 1，不可以辨别填0） 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 眼病 □□.□/□□.□ 血压 Kpa 体检医师署名： 内 发育状况 □(1 良，2中，3差) 心脏及血管 □（1正常，2其余） 呼吸系统 □ （1正常，2其余） 神经系统 □（1正常，2其余） 科 腹部器官 肝□厘米，性质□（1正常，2其余） 脾□厘米，性质□（1正常，2其余） 其余 □□□厘米 □□□ 外 身高 体重 千克 体检医师署名： □（1正常，2其余） □（1正常，2其余） □（1正常，2其余） 皮肤 面部 颈部 脊柱 □（1正常，2其余） 四 肢 □（1正常，2其余） 关节 □（1正常，2其余） 科 其余 耳 听力 左耳（私语） □米 右耳（私语） □米 体检医师署名： 鼻 嗅觉 □（1正常，0愚钝） 喉 科 耳鼻咽喉 口 唇腭 □ （1正常，2 其余） 是 □ 体检医师署名： 否 腔 牙齿 (齿缺失—————+——————) □（1正常，2其余） 口 （1否，0是） 吃 科 其余 肝 体检结论 转氨酶□ （1正常，2其余） 乙肝表面抗原 □（1正常，2其余） 体检医师署名： 功 能 其余 胸部透视 □（1正常，2其余） 其余 体检医师署名 体体 该生：属于《一般高等学校招生体检工作指导建议》 （以下简称《指导建议》）第一部分第□，□，□，□，□，□ 条所列情况，学校能够不予录取；不宜报考《指导建议》中第二部分第 □，□，□，□，□，□条所列专业；不宜 检检 医站 就读《指导建议》中第三部分第 □，□，□，□，□，□条所列专业。 院意 主检医师署名： 体检医院或体检站（章） 或见 年 月 日