科技型企业科技保险补贴资金申请表企业版式样.doc

××科技保险补贴资金申请表（企业版） 一、企业基本情况 公司名称 成立时间 详细地址 注册资本 所属行业 主要产品 企业员工 研发人员 拥有知识产权、成果数量 （如有，请附证书复印件） 上年度资产总额 （万元） 上年度营业收入 （万元） 上年度利润总额 （万元） 法人代表 学历 手机 联系人 职务 手机 企业获行政认定的相关资质 □高新技术企业（ 年） □科技型中小企业（ 年）　　 □科技型中小微企业融资需求入库企业 □其他： 推荐 二、科技保险情况（以下标记*内容仅限投保贷款保证保险的企业填写） 承保机构 申请补贴金额 保险险种 保险金额 （万元） 保险费 （万元） 费率 投保时间 保险期限 *贷款银行 *合同编号 *贷款金额 （万元） *贷款 利率 *贷款日期 *贷款期限 承诺书 我单位承诺：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字）： 　　 （盖章） 年 月 日 三、相关资料（可另附说明情况或证明资料） 1、申请科技型中小微企业贷款保证保险费用补贴的企业，要简述贷款主要用于的科技项目基本情况。 2、申请关键研发人员人身保险费用补贴的企业，要提供被保险人基本情况（包括姓名、职务、职称等），并简要说明被保险人在公司中主要参与实施的科技项目等。 3、申请重大科研项目中断险的费用补贴的企业，要提供项目相关证明材料。 市（县）科技局推荐意见 （盖章） 　 签　字： 年 月 日