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封孔完工报验表
项目名称 西王寨煤矿井筒检查孔施工
致：西安煤炭建设监理中心西王寨项目监理部
编号：钻孔编号–6
我方已按地质设计（变更）要求完成了西王寨井田 钻孔封孔工作，经自检合格，请予检查和验收。
附件：
封孔设计书
封孔报告书
封孔过程中提取浆样 1 个，已按设计要求制作成试块，将于 月 日在 试验。
孔口已进行埋石造标工作，上用红漆注写 字样
施工现场已进行环保恢复工作。
监理工程师审查意见：
承包人(盖章)： 项目经理：
日 期： 年 月 日
监理工程师：
日 期： 年 月 日
项目总监理工程师审核意见：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
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