老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验.pptVIP

针对老老年患者尚未解决的问题 从治疗的风险/效益来说 单药治疗还是联合治疗更为理想? 联合用药的剂量应该是多少? 围手术期是否应该采用负荷剂量，负荷剂量应该是多少? 对那些患者应该避免使用DES? * * * 老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验 北京协和医院心内科 严晓伟 冠心病：全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。 围术期：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗的治疗基本结束为止的一段时间。 一、二级预防性治疗 阿斯匹林 ？ 抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程 从30岁开始 年龄与抗血小板治疗 ISIS-2研究，17178例AMI后患者。 Lancet 11:349, 1988 联合抗栓治疗－老年患者获益更大 PRISM-PLUS PCI后斑块撕裂是血小板激活的基础 斑块：直径大于1cm的扁平、隆起性的浅表性损害，多为丘疹扩大或融合而成。(plaque) 血小板活化 血小板膜 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa受体 GPIIb/IIIa受体抑制剂 血小板 噻氯匹定 肾上腺素 胶原蛋白 凝血酶 阿司匹林 ADP 抑制：细胞功能变化由强变弱的过程称为抑制。 阿司匹林+氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加 试验 人群 n 时间 RR CURE ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9) PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97) CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97) COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97) 1 0. 5 利于双重 抗血小板 利于单一 抗血小板 CURE研究 CP999547-2 Yusuf S et al NEJM 2001;16:494-502 非ST段抬高 ACS 12,562 例 阿司匹林75-325 mg qd + 安慰剂 (n=6,303) 随访3-12 月 (平均 9 月) 阿司匹林+氯吡格雷 300 mg load, 75 mg qd (n=6,259) CURE研究:心血管死亡/MI/卒中的发生率 1年 CP999731-3 Clopidogrel (n=6,303) Placebo (n=6,259) P=0.00003 研究登记后天数 心血管死亡/MI/卒中发生率% CURE研究 事件发生率(%) RR 0.80 P=0.00005 CP995058-6 心血管死亡/ MI/卒中 氯吡格雷 (n=6,259) 安慰剂 (n=6,303) 阿司匹林+ 心血管死亡 MI 卒中 非心血管死亡 RR 0.92 P=NS RR 0.77 P0.001 RR 0.85 P=NS RR 0.96 P=NS 氯吡格雷负荷量与安全性 1001PCI患者，氯吡格雷600mg负荷量 患者平均年龄64.8±9.6岁 TIMI严重出血发生率 PCI组1.2% 非PCI组 0.5% 给药时间≥或≤2小时对30天事件无影响 Hochholzer W. Circulation 2005,111:2560-2564 三联抗血小板治疗 Kastrati A对2159例冠心病PCI患者进行研究 基础治疗：ASA 325-500mg, 氯吡格雷600mg 随机分组接受阿昔单抗(n=1079)或安慰剂(n=1080) 阿昔单抗(n=1079) 安慰剂(n=1080) P 年龄 65.4±10.4 66.1±9.9 0.05 主要终点 45（4.17％） 43（3.98％） 0.82 严重出血 12（1.11％） 8（0.74％） 0.37 血小板减少症 10（9.26％） 0（0％） 0.002 Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238 冠心病：全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。 三联抗血小板治疗 30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。 Kastrati A，NEJM, 2004,350:2