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王海明 电子病历质控会计学引言第1页/共1912页/共1913页/共1914页/共191电子病历是医疗服务创新的基础，是循证医学的基础，是医院信息化向服务临床过渡的必由之路。”第5页/共191页引言——《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》电子病历（医院无纸化）时代的到来引言第6页/共191页 提纲第7页/共191页1概述2电子病历在临床应用优势电子病历质控方法3电子病历质控体系构建4二电子病历相关术语、概念第8页/共191页概述概述一电子病历相关法律、法规、部门规章第9页/共191页电子病历相关的法律法规、部门规章《中华人民共和国电子签名法》 （中华人民共和国主席令第 十八 号）《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 （前卫办发〔2009〕130号）《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）《电子病历基本规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕24号）《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）《电子病历系统功能规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕114号）《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 （前卫办医政发〔2011〕137号） 二电子病历相关术语、概念第10页/共191页概述概述一电子病历相关法律、法规、部门规章制度电子病历相关术语、概念第11页/共191页EMR:是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历电子化病历在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。纸质病历在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历病历医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和电子病历应用水平的等级 第12页/共191页部门间数据交换，初级医疗决策支持 未形成电子病历系统部门内数据交换部门内初步数据采集0级1级2级3级电子病历相关术语、概念第13页/共191页电子病历分级（ ）划分为0—7共8个等级6级电子病历相关术语、概念第14页/共191页完整电子病历系统，区域医疗信息共享7级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持统一数据管理，各部门系统数据集成5级4级全院信息共享，中级医疗决策支持第15页/共191页电子病历系统应用水平分级评价项目，共37项 工作角色分为：病房医师 、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础电子病历应用水平分级的原则第16页/共191页可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致.考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照规范性原则扩展性客观性可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。采用客观度量、定量评分的方法。分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述连续性第17页/共191页信息+服务=电子病历电子病历系统第18页/共191页电子病历=电子化纸质病历？提纲第19页/共191页1概述2电子病历在临床应用优势电子病历质控方法3电子病历质控体系构建4之一确保了病历书写的规范化及标准化。第20页/共191页电子病历在临床应用中的优势第21页/共191页病人性别与病历内容的冲突第22页/共191页病历内容前后矛盾之二提高了临床医生的工作效率。e-health.solutions第23页/共191页图像…实验室结果…报告…第24页/共191页第25页/共191页之三提高了医疗质量第26页/共191页之四降低医疗费用第27页/共191页纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。第28页/共191页面临的问题 病历质量管理问题，愚蠢的错误增加提纲第29页/共191页1概述2电子病历在临床应用优势电子病历质控方法 3电子病历质控体系构建4概念第30页/共191页 是指质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的电子病历质控方法第31页/共191页质控特点质量现状质控功能质控现状电子病历质控方法内容之一电子病历质量现状第32页/共191页 第33页/共1