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超声引导静脉穿刺置管会计学第1页/共48页中心静脉置管Central Venous Access 中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。 传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。第2页/共48页中心静脉置管传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 种之多。高位中高位中位低位超低位前径路后径路······盲人探路第3页/共48页传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位小儿肌肉薄弱者穿刺困难的原因第4页/共48页穿刺困难的原因肥胖患者颈部解剖标志不易识别第5页/共48页传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。第6页/共48页穿刺困难的原因 无法平卧颈部畸形颈部僵硬插管部位有外科手术史第7页/共48页穿刺困难的原因右颈内静脉的解剖变异 14%18%1%1%70%66%RightLeft14%14%0%1%第8页/共48页颈内静脉的位置变异相当常见Variable location of Internal Jugular Vein左侧颈内静脉 右侧颈内静脉如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向, 成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。第9页/共48页传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常右侧气胸第10页/共48页不同穿刺入路的并发症发生率发生率 (％)颈内静脉锁骨下静脉股 静 脉误穿动脉6.3~9.43.1~4.99.0~15.0血 肿 0.1~2.21.2~2.13.8~4.4血 胸N / A0.4~0.6N / A气 胸 0.1~0.21.5~3.1N / A合 计6.3~11.86.2~10.712.8~19.4？第11页/共48页穿刺并发症血 肿尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。第12页/共48页右颈内静脉导管 偏行至 右锁骨下静脉穿刺并发症第13页/共48页 穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。第14页/共48页超声引导静脉置管技术在美国应用现状常规技术操作规范旧金山 IARS 80th 国际麻醉临床与科研年会第15页/共48页超声下如何区分动静脉特 征 静 脉动 脉表 现 黑色 黑色管 壁 薄 厚（三层结构）波 动 无 有多普勒频谱 血流信号连续、低速， 随呼吸而变化 脉冲式血流信号， 有明显峰值按压探头 可压缩，可完全塌陷 不可压缩乏氏运动 显著增粗 不显著增粗乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作 第16页/共48页超声下如何区分动静脉静 脉 动 脉第17页/共48页超声引导静脉置管第18页/共48页第一个大样本临床调查研究首次穿刺成功率穿刺时间误穿颈动脉成功率例数传统技术超声引导第19页/共48页传统技术穿刺 PK 超声引导穿刺第20页/共48页超声引导血管穿刺技术一、平面内技术二、平面外技术第21页/共48页平面内技术 (in-plane)第22页/共48页平面外技术 (out-of-plane)第23页/共48页超声引导应用于静脉置管进针前评估进针过程实时引导第24页/共48页进针前评估可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。可测量穿刺点至静脉的距离。第25页/共48页右颈内静脉的解剖变异 动 脉 外 上 方 动 脉 正 上 方第26页/共48页静脉瓣显像静脉瓣静脉瓣纵 切 面横 断 面第27页/共48页能量多普勒图像当探头压迫时，静脉可被压扁。颈内静脉第28页/共48页多普勒频谱图像颈总动脉：脉冲式血流信号颈内静脉：血流信号连续、低　速，随呼吸而变化第29页/共48页静脉直径与深度第30页/共48页排除静脉血栓静脉血栓: 管腔内有低回声不能压闭。正常静脉:管腔内为无回声，可压闭。第31页/共48页进针过程实时引导1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内3、避免并发症的发生4、提高穿刺一次成功率第32页/共48页针尖进入静脉（平面外技术：横断面）第33页/共48页针尖进入静脉（平面内技术：纵切面）改 良 Seldinger 技 术第34页/共48页第35页/共48页钢丝在静脉腔内扫描纵 切 面 横 断 面第36页/共48页导管在静脉腔内扫描第37页/共48页超声引导婴幼儿股静脉置管第38页/共48页超声引导下的动脉