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医院 临床用血申请审批表 受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 申请日期： 年 月 日时 用血日期： 年 月 日 时 临床诊断 输血目的 既往输血史 有（ ） 既往输血 有（ ） 妊娠史 有（ ） 无（ ） 不良反应史 无（ ） 无（ ） 预约输血 成分及数目 ABO血型： HGB 受血者状况 HCT （g/L） Rh(D)血型： 申请医生署名 年 月 日 上司医师署名 年 月 日 科主任署名 年 月 日 检验科会诊建议： 检验科主任（负责人）署名： 年 月 日 医务科建议： 医务科署名（盖章）： 年 月 日 备注：1、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至检验科，急诊用血在事后依据以上要 求补办手续。(本表一式二份：一份检验科存档，一份存入病历。 ) 2、（①、同一患者一天申请备血量＜ 800毫升的，由拥有中级以上职称的医师提出 申请，上司医师同意签发后，方可备血。②、同一患者一天申请备血量在 800-1600毫升的， 由拥有中级以上职称的医师提出申请，经上司医师审查，科室主任同意签发后，方可备血。 ③、同一患者一天申请备血量≥ 1600毫升的，由拥有中级以上职称的医师提出申请，科室 主任同意签发后，报医务部门同意，方可备血。以上三点规定不适用于急救用血。 ） 3、1单位清洗红细胞记按 400ml计算，1个治疗量血小板 300ml计算。