心血管病诊疗常规.pdfVIP

一.不稳定型心绞痛 诊断程序： 1.问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程 度。 2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传 史、个人生活特点。 2.体格检查 常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查 1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝 肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功 能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。 3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查 （1）病情稳定后24 ～48小时。 （2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛 3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的 体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则 1）控制症状，改善心肌缺血。 2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。 3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗： 1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg 日一次。3天后改为100 ～150mg，口服；②可加用氯吡格雷： 75mg 日一次口服。 2.他订类药：①可定：10 mg日一次，②立普妥10-20 mg日一次，③来适可40 mg 日一次，④辛伐他汀20- 40mg 日一次. 3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg ／d、比索洛 尔1．25mg ／d、卡维地洛3 ．125mg，2次／d)。每2—4周剂量加倍。 4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。合心爽30 ～ 60mg ，每日3 ～4次，每日50 ～100mg。或者合心爽静脉点滴，0.003mg/ （kg ·min ）. 1. 5.硝酸酯类：①硝酸甘油舌下含服，每次0.5mg ，心绞痛发作时舌下含化。②硝酸异山梨醇酯心绞痛急 性发作时舌下含服5 ～10mg。预防心绞痛，口服每次5 ～10mg，每日3次。静滴，每小时2mg。③单硝酸 异山梨酯口服，片剂：每次20mg ，每日2次，必要时可增至每日3次。缓释片剂：每次60mg ，每日1次。 长效胶囊剂：每次50mg ，每日1次，根据病情可在晨起或睡前服用。④硝酸甘油微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg （5ml） iv泵注——0.6ml/h起, 每5分钟加0.6ml/h ，达2.4ml/h仍无效时可以1.2 ml/h递增，推荐量 6ml/h ，最大剂量24 ml/h ，静脉点滴：5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip ——30ml/h(相当于50μg/min) ，最 大120ml/h。 6.可应用肝素或低分子肝素，①肝素钙5000 ～７５００Ｕ，腹壁脂肪层注射，2/d ，或选用低分子量肝 素；必要时持续静滴肝素钠500 ～1000U/h，以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。②低分子量肝素 （0.4ml ，腹壁皮下注射， 2/d ）， 7.其他合并症及危险因素的用药 （二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 转归判断标准： 痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。 好转：心绞痛发作次数减少50 ～80%。 加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡：临床死亡。 危重症及抢救成功的标准： 判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成 功的标准：心绞痛发作次数减少50 ～80% ，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。 二、 急性心肌梗死 诊断程序： 1.询问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质