克尔化工厂爆炸事故案例.pptVIP

悲痛欲绝的一家 第三十页，共六十页。 情绪失控的人群 第三十一页，共六十页。 我找到了我儿子的衣服！谁能给我找到儿子呀？ 第三十二页，共六十页。 天啊，这人咋说没就没了呢呀 第三十三页，共六十页。 孩子他爸哦——你在哪里？ 第三十四页，共六十页。 事故原因探秘之一 投产试运行仅一个月时，就擅自拆除了所有釜内温度计（2010年4月）。 拆除温度计的原因是，投入釜内的硝酸铵料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度及套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或指示温度不准。 拆除釜内温度计，造成了反应釜内失去了物料温度的即时监控，防止物料爆炸的发生失去了关键性的预警信号。 操作工在记录釜内反应温度时，不进行测定，只是根据以往经验填写。 第三十五页，共六十页。 事故原因探秘之二 进行多项工艺改造，不经过任何安全论证 1、2010年冬季与2011年10月分别在一车间自行组织安装了两台切片机，对放料系统进行了改造。 改造没有书面审批文件、无改造方案和设计、论证方案，也未组织正式的工程验收，仅保留了设备合同和使用说明书。 2、擅自改变生产原料，原设计用硝酸铵和尿素为原料，实际生产过程中，将尿素改用双氰胺。 第三十六页，共六十页。 事故原因探秘之二 其中增加导热油加热器，仅经过总经理与生产总监同意，设备部经理就组织人员开始施工。 而促进迈向事故发生的提高导热油油温这一致命的工艺改造，竟是由一个连初中文化水平都超不过、对危险化学品生产控制指标一无所知的、一车间主任张召鹏个人擅自做出和实施的。 第三十七页，共六十页。 事故原因探秘之三 在提高导热油温后，对屡次发生的事故、2.28事故先兆视而不见、麻木不仁： 1、2011.10.28日，停用近一年的1号釜在第一次复用完成反应后，因放料阀故障不能正常放料，在保温9小时后，发生喷料失火。 2、2011.11.23下午，7号釜导热油管保温层着火。 3、2012.2.16日，2号釜发生釜内着火事故。 4、2.28事故发生前，员工对1号反应釜放料阀伴热导热油软管连接处发生4-5次的泄漏--自燃着火—扑灭—再泄露—再自然着火—再扑灭，直至爆炸的循环中，不难看出倪端。 第三十八页，共六十页。 事故原因探秘之四 经济利益驱动，从上到下视安全生产为儿戏；守法意识淡薄、素质低下。 1、自2010.2月试生产至2011.9月自我改造前，一车间安全生产总体平稳，8.9月份日产硝酸胍最高25吨。因2011年下半年销售形势较好，为了提高产量改造了加热系统、提高了油温（由215℃提高到255℃）、改变了生产原料，因此缩短了反应时间，使日产最高达到了50吨的水平，超出设计能力的60%。 换句话来说，从改造的2011.10月份起至2012年的2.28事故发生，克尔化工厂的管理层，只看到了产量的提高，效益的提升，而没有看到险肇事故一次又一次的警告和灭顶之灾的步步逼近！ 第三十九页，共六十页。 事故原因探秘之四 2、企业负责人对危化生产的危险性认识严重不足，一味追求经济效益，对车间错误的实行计件工资，从客观上促进了违反工艺指标，超能力生产的行为。 3、该车间从车间主任到重要岗位员工，全部来自周边农村，基本达不到初中文化水平。 企业对他们没有经过有效的安全教育培训就安排上岗。他们单纯追求挣钱，面对突发的异常情况，不知该如何处理。 4、安全负责人对一系列的违规行为、听之任之、放纵不管。 第四十页，共六十页。 事故原因探秘之四 说这些人漠视生命有点过分，但说这些人从上到下，特别是管理层视安全为儿戏则恰如其分。 就拿从2010年4月起，摘除了所有反应釜内的温度计来说，这绝不是那个工人可以敢做主的。将这样一个重要的安全装置拆除了，不仅爆炸的发生失去了一个重要监控手段，工艺温度也失去了监控。 每次安监局来检查，大家都临时装上一个，应付过去再摘掉。 企业的工艺技术、设备、安全管理人员谁也不对其提出纠正。 严重的违章、违法操作成了大家的共识。 第四十一页，共六十页。 事故原因探秘之四 其实，只要上网查一查相关的基本常识我们就不难看出：将使用尿素与硝酸铵反应改为使用双氰胺与硝酸铵反应的工艺，属于是将相对比较安全的原料，更换为了非常危险的原料。（双氰胺遇硝酸铵…能发生强烈的反应，引起爆炸。受高热分解，产生氰化物和氮氧化物剧毒烟气） 另外，我们看一看有关资料就可以不难发现，生产硝酸胍使用导热油加热本身就是非常危险的： 导热油的性质决定着，如果其泄露进入生产设备，遇氧化剂会剧烈燃烧，甚至产生爆炸。GB24747-2009《有机热载体安全技术条件》中明确规定：有机热载体不得直接用于加热或冷却具有氧化作用的化学品。 克尔化工厂1号车间生产的硝酸胍这个产品就恰恰是强氧化剂。 第四十二页，共六十页。 *