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内外科静脉血栓抗凝治疗策略会计学第1页/共52页病 例 报 告第2页/共52页患者基本情况性别：男 年龄：48岁主诉：因“多食、多尿、消瘦”，门诊以“糖尿病”收入院既往：糖尿病、复合性溃疡，外院查乙肝表面抗原阳性， 否认结核病，有长年吸烟史入院时间：2012.6.25 入院科室：内分泌科 转科时间：2012.7.5 转入科室：胸外科转科时间：2012.7.16 转入科室: ICU第3页/共52页辅 助 检 查血常规、血气分析基本正常；葡萄糖 29.24 ↑ mmol/L；空腹血糖 20.74mmol/L，2小时血糖33.55mmol/L，I.R.T空腹胰岛素 1.55mu/L，2小时胰岛素 4.78mu/L，Cp.R.T空腹C-肽 1.73ug/L，2小时C-肽 2.8ug/L；果糖胺 478umol/L，糖化血红蛋白 14.7%第4页/共52页辅 助 检 查血生化示：ALT 109U/L，AST 76U/L，肌酐 57.4mmol/L，钙 2.89mmol/L，磷 0.56mmol/L，尿酸 444umol/L，肌钙蛋白正常心电图示：1、窦性心律 2、正常范围心电图。肺功能结果提示轻度限制性肺通气功能障碍，最大通气量下降。胸部CT结果示：1 前纵隔软组织影，建议进一步检查；2 右肺上叶小硬化灶。3 双肺下叶少许感染。4 右下肺小泡第5页/共52页6月26日胸部CT第6页/共52页手 术 情 况2012.7.10 患者在全麻下行正中劈胸前上纵膈恶性肿瘤切除术，瘤体5cm*5cm*3cm，将肿瘤完整切除，手术过程顺利2012.7.13 患者下床小便，15min后进食时觉胸闷并进行性加重、呼吸困难CTA提示左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全B超发现右下肢静脉血栓形成第7页/共52页病检报告第8页/共52页7月14日胸部CT左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全第9页/共52页7月23日胸部CT双肺感染性病变，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全 内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4] ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5]第10页/共52页从内科到外科，PE隐患无处不在PE骨科骨科大手术后PE发生率高达28%[1] 普通外科高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2] 1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4.2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74.3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20.4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S.5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.第11页/共52页临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略内科ICU全面评估PE风险选择合理抗凝治疗骨科普通外科PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估VTE风险评估——PE全面预防策略的基础第12页/共52页第13页/共52页内科患者中存在多重VTE危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.内科患者VTE危险评估模型第14页/共52页有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫 所有内科患者均应接受VTE风险评估患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防 Thromb Haemost 2005; 94: 750–9低危中危第15页/共52页普通外科患者PE危险因素分层高危小手术，伴血栓危险因素；或大手术、年龄40岁不伴危险因素小手术，年龄40岁，无血栓危险因素极高危非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向PE发生率为2%-4%PE发生率为4%-10% Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.第16页/共52页骨科大手术是VTE的极高危险因素高VTE发生风险低常见继发性危险因素极高危因素危险因素越多，发生VTE的风险越高骨科大手术全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性