胆汁淤积性疾病的诊治进展.pptxVIP

胆汁淤积性疾病的诊治进展会计学第1页/共48页定义和概述病理生理状态而非疾病胆汁形成减少和/或胆汁流障碍临床可表现为乏力、瘙痒和黄疸在无症状患者中，早期生化异常往往表现为ALP 和?-GT升高，病情进一步发展后出现高胆红素血症类型肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞肝外胆汁淤积第2页/共48页胆汁的形成和分泌第3页/共48页胆汁的形成和分泌第4页/共48页胆汁淤积形成主要机制第5页/共48页胆汁淤积形成主要机制Zollner G Trauner M. Clin Liver Dis 2008;12:1第6页/共48页胆汁淤积时肝和胆管细胞转运系统的变化 转运蛋白转运功能遗传缺陷活性表现肝窦基侧膜 NTCP胆盐不明明显降低 OATP2有机阴离子中度降低毛细胆管膜 BSEP胆盐PFIC2中度降低 MDR1多种特异性有机溶质无变化 MDR3磷脂酰胆碱PFIC3无变化 MRP1有机阴离子增加 MRP2有机阴离子，葡萄糖醛酸胆红素Dubin-Johnson综合征降低 MRP3有机阴离子，胆盐增加 CFTR氯离子囊性纤维化 FIC1氨基磷脂PFIC1无变化陆伦根，曾民德.胆汁淤积性肝病。人民卫生出版社 2008年第7页/共48页肝细胞性胆汁淤积 败血症、毒血症所致胆汁淤积病毒性肝炎胆汁淤积酒精或非酒精性脂肪性肝炎药物或胃肠外营养所致胆汁淤积遗传性疾病如BRIC、PFIC、ABCB4缺乏妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）、红细胞生成性原卟啉症恶性浸润性疾病：如造血系统疾病（霍奇金病）、转移癌良性浸润性疾病：如淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病管壁发育异常：如先天性肝纤维化血管性疾病如布加综合症、静脉闭塞性疾病肝硬化（各种原因） 第8页/共48页胆管细胞性胆汁淤积 PBC、PSC及合并AIH重叠综合症IgG4相关性胆管炎特发性成人肝内胆管缺失症管壁发育异常：胆汁性错构瘤，卡罗利综合征囊性纤维化药物性胆管病移植物抗宿主病继发性硬化性胆管炎:各种胆石病、缺血性胆管病（遗传性出血性毛细血管扩张症，结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎），与AIDS和其他类型的免疫抑制相关的感染性胆管炎等第9页/共48页肝外胆汁淤积胆系疾病胆总管结石先天性肝外胆管闭锁胆总管/Oddi括约肌狭窄胆管寄生虫胆总管囊肿肿瘤性疾病（胆总管癌、肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫）胰腺疾病（胰腺癌、胰腺囊肿、慢性胰腺炎）第10页/共48页胆汁淤积的病因一项欧洲的多中心研究、对2520例新诊断的慢性肝病病人的肝内胆汁淤积发生率分析PBC: 原发性胆汁性肝硬化；PSC:原发性硬化性胆管炎CPH:慢性迁延性肝炎；CAH:慢性活动性肝炎Bortolini M, et al. Drug Invest, 1992; 4(Suppl 4): S83-89.Fibrosis第11页/共48页胆汁淤积的结局HepatocyteBile acidshBile acidshBloodApoptosisNecrosisBileCholangiocyteBile acidsCytokines, chemokinesPaumgartner and Pusl,Clin Liver Dis 2008, 12: 53有毒物质在肝脏潴留肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变第12页/共48页胆汁淤积对慢性肝病预后的影响胆汁淤积（病毒、酒精、药物、免疫）细胞代谢受损细胞变性、坏死肝功能受损肝细胞再生肝纤维化肝硬化Tracy et al 1991; Calmus et al 1992; Schaffner et al. 1992第13页/共48页胆汁淤积的临床和生化表现胆汁成分淤积表现碱性磷酸酶升高谷氨酰转肽酶升高高胆红素血症高结合胆红素血症高胆固醇血症及黄色瘤形成血清胆汁酸盐升高CA-199升高肝外表现瘙痒疲倦脂肪吸收不良所致脂肪泻脂溶性维生素吸收不良胆固醇吸收不良骨质疏松第14页/共48页胆汁淤积诊断步骤病史、体检肝功能试验ALP和γGT↑B超、CT胆管扩张胆管不扩张AMA/ANA肝外胆汁淤积肝内胆汁淤积手术、内镜、经皮介入梗阻CT/ERCP/MRCP无梗阻肝活检EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases, J Hepatol 2009;51:237-267第15页/共48页临床常见胆汁淤积性肝病原发性胆汁性肝硬化（PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)PBC或PSC-自身免疫性肝炎重叠综合征IgG4相关性胆管炎药物性胆汁淤积性肝病遗传性胆汁淤积性肝病妊娠期胆汁淤积性肝病病毒性肝炎后胆汁淤积 第16页/共48页原发性胆汁性肝硬化（PBC）小胆管的破坏总胆管Duodenum第17页/共48页原发性硬化性胆管炎 (PSC