护理文件书写标准.pptxVIP

护理文件书写标准会计学第1页/共47页基本要求一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册护士。三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第2页/共47页四. 不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。五.病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。六.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录第3页/共47页第一部分 体温单一.体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。第4页/共47页二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。第5页/共47页三.在40-42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡—九时四十分”的方式表示），“—”占两个格。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。第6页/共47页四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降温，物理或药物降温半小时后，应重测量体温，并将数值绘画在体温单上。五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：第7页/共47页（一）体温曲线的绘制：用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“X”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不会制作降温曲线，在护理记录中做相应的记录。第8页/共47页体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。第9页/共47页（二）脉搏、心率曲线的绘制脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。第10页/共47页使用心脏起搏器的患者，心率应以“○”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。第11页/共47页 心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。第12页/共47页三）呼吸的记录：呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示，第1次呼吸应当记录在上方，此后采用上下交错记录的原则。使用呼吸机的患者，呼吸以“?”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划?。第13页/共47页六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。第14页/共47页七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“1／E”表示， 1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表