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郑州大学第一附属医院EICU 使用外购白蛋白知情同意书 姓名：xx 性别：xx 年龄： xx岁 住院号：xx 入院拟诊为：1.肠粘连松解术、肠排列术后 2.肺部感染 3.低蛋白血症 4.轻度贫血 5.陈旧性脑梗死 6.高血压病3级 极高危。由于病情需要，患者家属自购白蛋白针： 治疗目的：纠正低蛋白血症 可能出现的风险及并发症： 过敏反应； 寒战、发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应； 其它不可预知的意外情况及并发症。 请仔细阅读，慎重考虑。如果同意，请签字为证。 患者（家属）： 关系： 谈话医师： 20xx年04月05日