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卫生机构组织分类代码证申报表(样表) PAGE 1 PAGE 1 《卫生机构(组织)分类代码证》 申报表 申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日 此页由发证机关填写： 1 卫生机构分类代码： □□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 2 办证日期： □□□□年□□月□□日 3作废日期： □□□□年□□月□□日 3 经办人(签字): 4录入人（签字）： 申领单位代码变更记录 序号 变更内容 旧代码 新代码 经办人(签字) 变更日期 1 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 代码证废止登记 1 注销、撤销原因： 2 批 准 机 关： 3 交证人（签字）： 年 月 日 4 经办人（签字）： 年 月 日 填 表 说 明 一、填报单位：