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输血治疗同意书 科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 临床诊断： 输血目的： 输血方式：异体/自体 输血史：有 / 无 ； 输血反应史：有 / 无 孕产史：有 / 无 输血前检查项目： 检验项目 检验结果 检验项目 检验结果 检验项目 检验结果 梅毒 Anti-HCV ALT Anti-HIV HbsAg Anti-HIV □标本已送检结果未回报，标本送检日期： 年 月 日 时 分 尊敬的患者： 临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但是输血尚存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病诸如：1、过敏反应；2、发热反应；3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4、感染艾滋病、梅毒；5、感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；7、输血引起的其他疾病等。 我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，虽然全部按卫生部有关规定每份进行检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，根据国务院颁布《医疗事故处理条例》第十一条规定，现将输血可能发生的医疗风险如实向患者本人或委托代理人做告知说明。是否同意输血前检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 时 分 一、同意输血前检查项目。本着对受血者负责的原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意输血前检查项目。若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。 签署意见： □ 自愿同意； □ 不同意； 患者或患者近亲属（受权委托人）签名： 与患者关系: 年 月 日 时 分 二、同意输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者或患者近亲属（受权委托人）签名： 与患者关系: 年 月 日 时 分 三、拒绝输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者或患者近亲属（受权委托人）签名： 与患者关系: 年 月 日 时 分