ACS的急诊诊疗策略.pptxVIP

ACS的急诊诊疗策略会计学急性冠脉综合征 ACS（Acute Coronary Syndrome）第1页/共112页急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征.第2页/共112页ACS分类ST段抬高的ACS 发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞—QMI(STEMI)非ST段抬高的ACS发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞—NQMI(NSTMI)或UAP ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 主要病理特点第3页/共112页冠状动脉粥样硬化斑块不稳定→斑块破裂，脂质胶原暴露←plt粘附→ 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶→血小板聚集第4页/共112页→plt（G ﹑P）Ⅱb/Ⅲa 与纤维蛋白原结合→血栓形成+ 血管痉挛→血管闭塞→ 心肌无灌注→导致严重心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌梗死定义第5页/共112页指由冠状动脉病变使血流急速减少或中断所致的一组临床综合征.ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症.《缺血性胸痛识别程序》第6页/共112页症状体征心电图心肌标记物心肌酶缺血性胸痛的识别—症状第7页/共112页诱因部位和放射性质持续时间缓解方式缺血性胸痛识别—体征第8页/共112页面色、大汗心率心音心律失常血压第9页/共112页缺血性胸痛识别—心电图ST改变ST↑----AMI（Q波型）ST ↓AMI(非Q波型、心内膜下、微小）UAP（不稳定型心绞痛）T波改变心律失常：发生心脏性猝死第10页/共112页缺血性胸痛的识别—心肌标记物肌钙蛋白T/I（Troponin T/I）肌红蛋白心肌蛋白缺血性胸痛的识别—心肌酶第11页/共112页谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）第12页/共112页急性心肌梗死的急诊诊治定义心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血，引起心肌细胞坏死。临床典型表现第13页/共112页突发而持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死生化标记物浓度升高以及心电图特征性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。第14页/共112页病 理1 冠状动脉闭塞：斑块下出血粥样斑块破溃管腔内血栓形成2 心肌病变：20~30分钟 少数坏死1小时以上 绝大部分凝固性坏死第15页/共112页心肌梗死示意图病 理 生 理第16页/共112页 心室舒张和收缩功能障碍. 严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。 第17页/共112页时间：数秒后发生面积： ＞8％顺应性下降， ＞ 10％心肌节段收缩异常EF下降 ＞ 15％肺淤血 ＞ 25％CO↓SV↓ ＞ 40％心源性休克第18页/共112页急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭Killip分级法： Ⅰ级 无明显心衰； Ⅱ级 有左心衰表现； Ⅲ级 有急性肺水肿； Ⅳ级 有心源性休克第19页/共112页临 床 表 现1 先兆 胸痛是最先出现的症状。 新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。2 缺血性胸痛（1）典型 压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射 ，持续20分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，可伴心律失常、休克和心衰。第20页/共112页（2）不典型 1.无痛 2.首发表现 ： 休克 心衰 心律失常 昏厥 猝死 呼吸困难 上腹痛 胃肠道症状 第21页/共112页 3 体征（重视生命体征）非特异性 心率改变 血压不稳 心律失常、心衰、肺水肿的相应体征 S4——心室舒张功能障碍 S1低钝——收缩功能障碍第22页/共112页心电图诊断AMI优点与进展第23页/共112页心电图诊断AMI优点 无创性 操作简单, 可在床旁进行 重复性好，可作出诊断 早期诊断,动态观察 提示梗死部位 了解病程 第24页/共112页心电图诊断AMI进展80年代以前的分类方法 依据: 心电图是否出现病理性Q波1. 急性心内膜下心肌梗死2. 急性透壁性心肌梗死第25页/共112页心电图诊断AMI进展80年代以后的分类方法 根据: 心电图有无病理性Q波1. Q波型心梗2. 无（非）Q波型心梗。第26页/共112页心电图诊断AMI进展90年代末分类方法 根据: 心电图有无ST段抬高1.ST段抬高型心梗（STEMI）2.非ST段抬高型心梗（NS