主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用培训课件.pptVIP

ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 肺动脉造影(pulmonary angiography) 敏感性98%,特异性95%～98%，“金标准” 在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影是首要和必要的步骤 有创检查，相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，应严格掌握适应证。 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 螺旋CT肺动脉造影 CTPA 检查 诊断的敏感性和特异性均在90%以上，可替代肺动脉造影，是PTE的确诊手段之一 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 基础疾病及诱因 不明原因的发作性呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、休克等，与其基础疾病病情不相称及难以用基础疾病解释 无心肺疾病史，突然出现明显的右心负荷过重及心衰 原有的顽固性慢性心衰突然加重，或突然发热、黄疸甚至猝死 诊 断 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 鉴别诊断 冠脉供血不足 急性心肌梗死 急性心肌炎 急性心包炎 急性胸膜炎 支气管哮喘 肺不张 急性呼吸窘迫综合征 主动脉夹层及心脏压塞 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 肺栓塞治疗原则 治疗目标 抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。 药物治疗策略 抗凝 溶栓 介入 手术治疗（少数急危又不适合药物治疗） 抗凝治疗为基本治疗方法 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 （一）、一般处理 高度疑诊或确诊PTE 患者 应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 大面积PTE 可收入ICU；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 （二）对症治疗 焦虑和惊恐症状 应予安慰并可适当使用镇静剂 胸痛 可予止痛剂 发热、咳嗽 低氧血症 鼻导管或面罩吸氧，气管插管 右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 （三）、溶栓治疗 纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会发生过敏反应。 非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK) ，其特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 诊断要点 ①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 ； ②疼痛伴休克样症状 ,而血压反而升高或正常或稍降低 ； ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 ； ④外周血管搏动不对称，四肢血压有明显差异； ⑤突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 ； ⑥胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 治　疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室血流射出速度和外周动脉压。 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 一.即刻处理 严密监测血流动力学指标：包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量； 每半小时监测血压、观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征、吸氧； * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 1.紧急处理： （1）绝对卧床休息，减少探视； （2）保持大便通畅； （3）强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv或地佐辛、布桂嗪； （4）补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。 （5）首选硝普钠静滴25～50μg/min与普奈洛尔5mg静脉间歇给药，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。心率60-70次/分。 * 主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治极极实用 二.随后的治疗决策应按以下原则 1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗； 2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手