标准健康档案在慢病防治中的运用.pptVIP

标准健康档案在慢病防治中的应用 吴 凡 中国疾控中心慢病中心 2007年10月13日 山东 济宁 第一页，共二十九页。 慢病管理过程中的信息 利用标准档案开展慢病防治 展望 第二页，共二十九页。 慢病防治过程中的信息 慢病防治过程需要、产生与利用的信息 识辨：危险因素、环境状况、高危人群/病人等 评估：个体、群体、环境、资源 控制：干预措施 第三页，共二十九页。 健康档案基本构架 立足点：以健康为核心，连续、完整地涵盖生命全过程 来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001 第四页，共二十九页。 利用标准档案开展慢病防治 第五页，共二十九页。 慢病防治信息构架 时序多维空间解构模型 第六页，共二十九页。 慢病防治信息的基本构架 逻辑构架：OpenEHR 摘要(Extract) 文件夹(Folder) 文件(Composition) 文件段(Section) 条目(Entry) 聚合(Cluster) 数据(Element) 功能构架：卫生服务的类别和过程 信息构架：主要健康问题、干预因素 第七页，共二十九页。 个人健康档案 核心信息：姓名、性别、年龄、文化程度等 体格检查： 身体测量：身高、体重 BMI 血压测量/心电图检查 生化检查：空腹血糖、 血脂（TC、TG、HDL、LDL） 第八页，共二十九页。 个人健康档案： 慢病危险因素评估： 吸烟： 饮酒： 体力活动： 膳食： 慢病家族史： 第九页，共二十九页。 针对个人的各专项管理： 慢病患者管理：高血压登记表、随访管理表 双向转诊记录表 DM登记表、随访管理表 … 慢病高危人群管理：高血压、DM 其他服务人群：老年、妇女、儿童保健， 孕产妇保健 第十页，共二十九页。 家庭健康档案 家庭信息由生活在家庭内的人口信息组成 与健康相关的家庭共性特征/因素，如居住条件、经济水平以及家庭膳食的特点 它是家庭内每一成员都具有的共性 第十一页，共二十九页。 个人健康档案 人口学资料 社会经济特征 健康状况 健康影响因素 疾病情况 主要事件 家庭健康档案 成员及其关系 社会经济状况 环境因素 文化习俗 主要事件 社区健康档案 人口构成 人群健康状况 社会经济状况 自然环境因素 社会/文化环境 主要事件 第十二页，共二十九页。 慢病防治信息的组成架构 个人、家庭、社区健康档案的内在联系 第十三页，共二十九页。 健康档案 Y 危险因素组合 筛查试验 危险评估 Y N 健康人群 N 晚期患者 早期患者 诊断 指标 患者管理 Y Y N 高危人群 N 社区人群健康管理流程图 来源：吴凡，上海预防医学，2000 第十四页，共二十九页。 数据收集、上传、核实交换、质控 数据管理、质控、权限管理 数据清理、分析与统计 决策的信息支持 数据收集与更新 上传 下载 服务站数据库 当地CDC CHCC 服务站 社区卫生服务中心 (CHCC) 中心数据库 CHCC 数据库 下载 上传 慢病管理信息平台 第十五页，共二十九页。 案例A ： 某社区服务站，下午2:30。 一60余岁男性：医生，有复方降压片吗？ 医生：有。 男子：开一瓶吧 医生：好，给你处方,每次2片，每日3次。 男子：谢谢您。 医生：请慢走。 （男子出门） 存在什么问题？ 第十六页，共二十九页。 案例B： 另一社区服务站，下午2:30 一60余岁男性，同样来到社区服务站，询问有无复方降压片。 医生：您哪里不舒服？为什么要复降片？ 男子：有点头痛，原来吃过，吃了就好，再买点。 医生：来，请坐，先量个血压… 170/90mmHg。 ————发现高血压患者！ 第十七页，共二十九页。 社区医生以此“高血压患者登记”为切入点： 高血压专项表 家庭档案 个人基本信息 高血压 患者管理 登记 随访 双向转诊 通过唯一的 个人编码标识 通过唯一的家庭编码标识 第十八页，共二十九页。 档案的使用： 针对其危险因素的干预：吸烟、饮酒、体力活 动、膳食… 针对高血压的管理：根据评估，纳入不同级别的管理，给与具体的治疗和指导。 随访：依据不同的随访要求，定期对其进行随访评估与指导，包括预约门诊复诊、上门随诊等方式。 双向转诊：依据病情变化，实行与综合医院的双向转诊。 第十九页，共二十九页。 接上述案例： 他的女儿，35岁，进行妇女保健时，建立其妇女保健专项表和育龄妇女专项表