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rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿会计学第1页/共83页第2页/共83页rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C)第3页/共83页静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。如何挑选合适的病人？第4页/共83页理想疗效：发病3小时内接受治疗；?有中度至重度神经功能缺失；?CT上没有大量早期梗塞的改变；?75岁可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变；?神经功能缺失有所改善但仍有症状；?时间窗:4.5-6小时?80岁第5页/共83页获益较少：CT检查有大范围改变；?符合溶栓禁忌?6小时时间窗?有条件做多模式CT,仍有部分病人获益第6页/共83页发病时间不超过3小时3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史21天内无胃肠道或泌尿道出血史14天内无重大手术史7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史既往无颅内出血史第7页/共83页无血压升高(收缩压185mmHg舒张压110mmHg)无活动性出血或急性外伤(如骨折)的证据发病时无口服抗凝剂治疗或虽然服用抗凝剂但INR?1.548小时内曾用肝素治疗者，aPTT必须在正常范围血小板计数?100 000 mm2血糖?50mg/dl (2.7mmol/L)第8页/共83页无癫痫发作CT未发现有多发性梗塞(低密度区域1/3脑半球)病人或其家人对rt-PA溶栓治疗的风险和临床益处表示理解第9页/共83页静脉溶栓适应征：1.年龄18-80岁2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）第10页/共83页4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别，临床初步排除TIACT排除颅内出血和早期大面积脑梗死5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)6.患者或家属签署知情同意书第11页/共83页颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗第12页/共83页静脉溶栓禁忌征：1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作第13页/共83页3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数100,000/mm3 ；近期接受抗凝治疗（如华法令），并且INR1.5第14页/共83页6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7. 血糖50mg/dl（2.7mmol/l）8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史第15页/共83页血糖50mg/dl（2.7mmol/l）或400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6个月内有显著出血性疾病患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变细菌性心内膜炎、心包炎延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺第16页/共83页急性胰腺炎已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形具有增加出血危险性的肿瘤严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活